電子病歷中醫(yī)囑錄入界面及功能的優(yōu)化

莫驍暉

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡管理科，廣東廣州 510405

電子病歷中醫(yī)囑錄入界面及功能的優(yōu)化

莫驍暉

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡管理科，廣東廣州 510405

電子病歷是數(shù)字化醫(yī)療服務的核心內(nèi)容，醫(yī)囑界面的優(yōu)化能化繁就簡，提高醫(yī)務工作人員的效率。

電子病歷；醫(yī)囑；優(yōu)化

根據(jù)我國衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第一章第三條規(guī)定：“電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式”。當初我們醫(yī)院全院上線電子病歷工作站系統(tǒng)時，也經(jīng)歷過許多困難，無論管理上還是流程設計上都要協(xié)調很多工作，也深切感受到醫(yī)囑在電子病歷中的重要性。

系統(tǒng)上線以前，我院醫(yī)生書寫病歷都要保留手寫醫(yī)囑，醫(yī)生先手寫醫(yī)囑在醫(yī)囑單上，由護士將醫(yī)囑錄入HIS，然后進行核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單等操作，最好藥房、收費處根據(jù)醫(yī)囑核對結果發(fā)藥、收取費用。

這種醫(yī)囑處理方法在實際應用當中存在很多弊病，由于書寫醫(yī)囑的跟錄入醫(yī)囑的不是同一個人，造成工作效率低、容易出現(xiàn)錯誤，嚴重的容易造成醫(yī)療事故，威脅病人生命等等。按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，作為電子病歷的一個重要的組成部分，醫(yī)生醫(yī)囑應由醫(yī)生直接錄入電腦，這樣，電子病歷醫(yī)囑錄入界面是否方便醫(yī)生錄入，功能是否完善，模板是否齊全，界面是否友好，對臨床醫(yī)生使用醫(yī)囑系統(tǒng)起著重要的作用。同時,我們還準備在以后條件成熟時配用移動醫(yī)生工作站等先進的設備，這樣醫(yī)生在查房的時侯就可以在病人床邊開立醫(yī)囑和調閱病人的各項檢查數(shù)據(jù)了。

1 開立醫(yī)囑界面及功能優(yōu)化

1.1 開醫(yī)囑

系統(tǒng)的病人列表已經(jīng)根據(jù)醫(yī)生分管床位的情況進行了分類，某個醫(yī)生登陸系統(tǒng)后系統(tǒng)默認在病人列表中顯示其分管床位的病人列表，雙擊具體病人后進入開立醫(yī)囑界面進行開醫(yī)囑。此時單擊“長期醫(yī)囑單”按鈕或“臨時醫(yī)囑單”按鈕，可分別為病人開立長臨囑。并可分別對長臨囑進行“新增”、“修改”、“刪除”、“置停”等操作。

1.2 醫(yī)囑名稱

醫(yī)生錄入醫(yī)囑時可按醫(yī)囑名稱的首位拼音碼、五筆碼、編碼、中文名稱等錄入醫(yī)囑，而且支持模糊查詢。如果錄入的是藥品醫(yī)囑，其藥品的基本用量、規(guī)格、用量單位、常用用法、配伍等會自動填入。如果某些藥品需要皮試，勾選“皮試”框后會在護士工作站產(chǎn)生填寫皮試結果的選擇框，方便護士錄入皮試的結果。

1.3 劑量、領量

開醫(yī)囑時的每次劑量單位叫劑量，單次劑量可自動根據(jù)頻率等換算成單次領用量。這樣可以方便護士生成醫(yī)囑時候及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的手誤醫(yī)囑、超量醫(yī)囑。

1.4 藥品的用法與頻率

如皮下注射、IM、PO、霧化吸入等。同組續(xù)開一組藥時，如果用法是靜推，先錄入溶藥（父醫(yī)囑），在用法框選擇“接滴30mL”,保存后選擇“同組續(xù)開”按鈕，然后剩下的組內(nèi)的其它藥品（子醫(yī)囑）錄入。 如 QD(每天 1 次)、BID(每天 2 次)、TID(每天 3 次)等。 如一早錄入BID，默認的執(zhí)行時間就對應為早上8點和中午12點。當錄入同組藥時，子醫(yī)囑的執(zhí)行頻率自動與父醫(yī)囑相同。

1.5 開始時間、停止時間

醫(yī)生開立醫(yī)囑的開始時間與停止時間，按實際時間自動產(chǎn)生。當錄入同組藥時，子醫(yī)囑的開始時間自動與父醫(yī)囑相同。

1.6 費用標志

針對某些特殊病人、特殊情況使用。自備：如果藥品是病人自帶入院使用的，則選擇“自備藥”，表示該藥品不需要到藥房領藥也不用計算費用。帶藥：在用量一欄中錄入出院帶藥的總量，選擇用法為“帶藥”，同時必須在“備注”中錄入如“頻率、用量”等囑托?；鶖?shù)藥：統(tǒng)一由科室從藥房領回來的藥品叫基數(shù)藥，該藥品不需要從藥房再領藥，直接從科室拿藥使用，費用直接上賬。

1.7 申請單

檢查申請單：點擊“檢查申請單”，進入新增檢查單界面。檢查醫(yī)囑分類有：影像科、醫(yī)技科、內(nèi)窺鏡室、病理科、專項檢查等，通過樹狀圖錄入檢查醫(yī)囑或直接錄入簡碼，在對應的檢查項目上選擇打“√”，打印檢查申請單，存盤后在醫(yī)囑的臨囑單上自動形成檢查醫(yī)囑。

檢驗申請單：點擊“檢驗申請單”，進入新增檢驗單界面。檢驗醫(yī)囑分類有：臨檢、免疫、微生物、生化、血液、其他等，通過樹狀圖錄入檢驗醫(yī)囑或直接錄入簡碼，在對應的檢驗項目前面打“√”，存盤后自動在醫(yī)囑單的臨囑單上生成檢驗醫(yī)囑。

手術申請單：點擊“手術申請單”，先錄入手術時間、級別、手術名稱和麻醉方法、RH、主刀、一助、二助等，還要開出術前醫(yī)囑，存盤后打印手術通知單，在醫(yī)囑單的臨囑單上自動產(chǎn)生手術醫(yī)囑，并自動停止病人其他長臨囑（停止時間自動設置為手術時間）。

1.8 草藥錄入

點擊“草藥錄入”，進入草藥醫(yī)囑錄入界面。根據(jù)是否產(chǎn)生煎藥費選擇錄入草藥方后，次數(shù)、用法、特殊用法、付數(shù)等信息，然后相應的中藥明細錄入中藥名稱、數(shù)量，第一味中藥的數(shù)量默認為后面的中藥的數(shù)量，存盤即可在醫(yī)囑單上形成成組的草藥醫(yī)囑。然后點擊“草藥確認”，即可發(fā)送住院中藥房發(fā)藥，不需要護士進行操作，簡化了流程。

1.9 醫(yī)囑系統(tǒng)與《藥物咨詢及用藥安全檢測系統(tǒng)》集成

醫(yī)生工作站內(nèi)嵌《藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)》，錄入醫(yī)囑時，如果手誤錄入了超量和配伍禁忌等的處方，系統(tǒng)能彈出對話框，實時提醒醫(yī)生合理用藥，能實現(xiàn)藥品使用在線跟蹤監(jiān)控和前瞻性干預，實現(xiàn)對醫(yī)務人員非常態(tài)化用藥的及時發(fā)現(xiàn)、評價分析、預警提示、糾正改進的全程管理，防止不合理用藥，最大程度減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

2 醫(yī)生與護士工作站醫(yī)囑的銜接

護士要準確執(zhí)行醫(yī)囑，就需要醫(yī)生與護士工作站醫(yī)囑的及時、準確交互。

2.1 提高功能給護士靈活補充部分材料費用

醫(yī)囑核對時，可以在護士工作站的“費用錄入”功能中再增加部分材料費用，來保證病人收費的準確一致。

2.2 皮試結果

選擇相應有皮試醫(yī)囑的病人，選擇相應的皮試醫(yī)囑，這時“皮試”按鈕自動可用，在里面選擇相應的皮試結果，保存就可以了。

總之，電子病歷系統(tǒng)的使用方便了醫(yī)囑的處理，提高了醫(yī)務工作人員的效率，堵住了部分不合理處方的漏洞，提高了醫(yī)療安全。本院醫(yī)囑系統(tǒng)雖然在不斷更新，但功能還存在許多需要優(yōu)化的地方，為此，需要在以后系統(tǒng)的不斷改進中，既要符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求，又能同時規(guī)范各項臨床管理，杜絕醫(yī)療差錯，為病人提供優(yōu)質的服務，這是我院電子病歷發(fā)展的目標之一。

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1672-5654（2012）07（a）-0173-02

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