剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠2例報(bào)告及臨床分析

賈 克

河南省平頂山葉縣人民醫(yī)院，河南平頂山 467200

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠2例報(bào)告及臨床分析

賈 克

河南省平頂山葉縣人民醫(yī)院，河南平頂山 467200

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，若病情進(jìn)展或處理不當(dāng)將會(huì)因子宮破裂或大出血而切除子宮，甚至危及生命。

剖宮產(chǎn)；妊娠

我院于2009年5月～2010年5月收治2例CSP，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)道

例 1：患者 25歲，農(nóng)民，孕 3剖 1藥流 1，因停經(jīng) 42d，下腹痛7d，加重3h，陰道少量出血5d，于2009年5月21日來我院就診。2006年10月因“臀位”在鄉(xiāng)衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)術(shù)，此次陰道出血后在鄉(xiāng)衛(wèi)生院做B超提示“宮內(nèi)早孕”，行保胎治療。入院體檢：體溫不升，脈搏摸不到，呼吸24/min,血壓測(cè)不到，神清，心率124/min,腹膜刺激征陽性，宮頸舉痛，宮體略大，壓痛，腹腔穿刺抽出3mL不凝血，尿妊娠試驗(yàn)陽性，血β-HCG 6194 mIU/mL，B超提示：①盆腔內(nèi)不均質(zhì)包塊；②腹水（血）。入院診斷：①異位妊娠；②失血性休克。入院后輸液、輸血的同時(shí)（行右側(cè)大隱靜脈切開術(shù)），急診在全麻下行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見：宮體前壁與大網(wǎng)膜、腹膜粘連，分離后見宮體略大，子宮前壁瘢痕處可見長約5mm裂口，有絨毛樣組織附著，雙附件未見異常，清出腹腔積血約1500mL，術(shù)中快速冰凍結(jié)果：標(biāo)本中見到絨毛組織（病理號(hào)101361），術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果：子宮瘢痕妊娠（病理號(hào)090927）。術(shù)中術(shù)后共輸O型懸浮紅細(xì)胞6U，術(shù)后5d復(fù)查血β-HCG 365 mIU/mL，術(shù)后 7d痊愈出院。出院診斷：①CSP；②子宮破裂；③失血性休克。

例2：患者38歲，農(nóng)民，孕3產(chǎn)1剖1，因陰道淋漓出血3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊4d，于2010年1月27日入院。2009年4月因產(chǎn)程停滯在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)，患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，哺乳期。3月前無誘因陰道淋漓出血，未重視，1個(gè)月后在鄉(xiāng)衛(wèi)生院查尿妊娠試驗(yàn)陰性，做B超未發(fā)現(xiàn)異常，給予止血藥物治療，療效差，4d前來我院就診，彩超提示：膀胱后混合性包塊，血β-HCG 479 mIU/mL，后又在市婦幼保健院做陰超提示：宮體大小約89mm×78mm×68mm，形態(tài)失常，前壁下段見一混合回聲區(qū)，大小約 54mm×62mm×50mm，內(nèi)達(dá)宮腔，外達(dá)漿膜，突向膀胱，PW測(cè)混合回聲區(qū)動(dòng)脈血流頻譜 RI：0.34，血 β-HCG 482 mIU/mL，可疑CSP而收入院。入院體檢：生命體征平穩(wěn)，宮體增大如孕90d大小，下段前壁觸及約鴨蛋大小的包塊，質(zhì)中，壓痛明顯。血常規(guī)提示W(wǎng)BC：92 g/L。入院后積極與家屬溝通，次日在硬外麻醉下行子宮全切術(shù)和右輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見：宮體增大如孕90d大小，子宮前壁與膀胱粘連，分離粘連后見子宮下段膨大約60mm×60mm×60m，下段右側(cè)壁和前壁呈暗褐色，右輸卵管水腫、屈曲。術(shù)中出血約1800mL，術(shù)中術(shù)后共輸B型懸浮紅細(xì)胞8u，血漿800ml，術(shù)后第1天檢查血β-HCG 25mIU/mL，術(shù)后常規(guī)病理檢查提示：子宮下段瘢痕處妊娠（病理號(hào)091027），術(shù)后9d痊愈出院，出院診斷：CSP。

2 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP發(fā)病率也逐漸上升，因基層醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師和超聲科醫(yī)師對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)不足，且陰超未在基層醫(yī)院普及，故早孕期容易漏診、誤診。如例1患者在陰道出血后做B超提示：宮內(nèi)早孕，而按“先兆流產(chǎn)”給予保胎治療，以至于發(fā)生失血性休克時(shí)才住院治療，入院后B超提示：盆腔內(nèi)不均質(zhì)包塊，又按“異位妊娠”收入院，直至病理結(jié)果出來時(shí)才確診。例2患者為哺乳期，陰道淋漓出血1個(gè)月，未重視，后做B超未見明顯異常，只檢查尿妊娠試驗(yàn)，未檢查血β-HCG，診斷不明確即給予藥物治療，在我院做彩超已經(jīng)發(fā)現(xiàn)膀胱后混合性包塊，血β-HCG水平已升高，但仍未引起重視，直到4d后才住院手術(shù)治療，不得已而切除子宮。

CSP發(fā)病機(jī)制尚不清楚，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生CSP距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為0.5～18年。CSP患者的子宮全切標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮下段肌層或被肌纖維包繞。其診斷除了剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)、陰道出血、血β-HCG水平升高外，陰超是明確CSP的重要方法，對(duì)有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠后，應(yīng)重點(diǎn)觀察妊娠囊的位置、子宮下段肌層的連續(xù)性和厚度、瘢痕處有無混合性包塊。CSP最終診斷是依據(jù)病理檢查結(jié)果。CSP應(yīng)與宮內(nèi)妊娠并胎盤植入、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等相鑒別。

一旦疑診CSP，除了進(jìn)一步明確診斷外，切忌盲目行吸宮或刮宮術(shù)，CSP治療目的在于及時(shí)終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?；鶎俞t(yī)院雖未開展子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，但早期診斷后可按“異位妊娠”保守治療原則應(yīng)用甲氨蝶呤、米非司酮等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG變化和彩超檢查，開腹切開子宮取出孕囊并修補(bǔ)子宮是危重CSP的最好選擇，術(shù)中在切除瘢痕處病灶的同時(shí)，也清除了與宮腔相連的竇道或腔隙，在保全患者生命的前提下，術(shù)中盡量保留年輕患者的生育功能。

婦產(chǎn)科醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)CSP的警惕性和認(rèn)識(shí)，瘢痕子宮再次妊娠后要高度重視，按高危妊娠加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，以盡早識(shí)別異常情況。工作中要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率，是防止CSP的重點(diǎn)。其次，剖宮產(chǎn)術(shù)中認(rèn)真縫合子宮下段切口，保證子宮峽部?jī)?nèi)膜層連續(xù)性，防止內(nèi)膜缺損愈合，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)有剖宮產(chǎn)史婦女的孕早期篩查，做到早期正確診斷，合理治療，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

[1]焦瀾舟，向陽.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43：947-950.

[2]尹玲，陶霞，朱毓純，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].2009,44：566-569.

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1672-5654（2012）07（a）-0123-01

2012-06-18)