缺血性腦血管病的病因分析

宋文來(lái)

北京市昌平區(qū)南口醫(yī)院，北京 102202

缺血性腦血管病具有高死亡率和高致殘率的嚴(yán)重危害，被公認(rèn)為世界的三大致殘致死疾病之一，因此本文對(duì)缺血性腦血管病的病因分析非常重要也很有必要。

1 缺血性腦血管病

由各種病因誘使供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生病變的神經(jīng)系統(tǒng)疾病統(tǒng)稱為腦血管病，又被稱為腦卒中，分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病。腦血管病會(huì)造成偏癱、偏身感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙、失語(yǔ)等癥狀，病變血管支配區(qū)域灶性神經(jīng)功能的缺失是以上病癥的共同特征也是主要特征。其中“缺血性腦血管病是指局部腦組織包括神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及聯(lián)系纖維由于供血障礙發(fā)生的變性、壞死或一過(guò)性的功能喪失。腦動(dòng)脈一旦受到阻塞，大腦腦組織就會(huì)以為沒(méi)有足夠的血液灌注，而引發(fā)腦血管缺血、缺氧，缺血性腦血管病的一系列生理、病理的演變過(guò)程也隨之開(kāi)始，而這一演變過(guò)程的最終結(jié)果就是神經(jīng)元死亡及神經(jīng)功能缺損。

2 腦卒中發(fā)生的原因

①腦部血管硬化是發(fā)生缺血性腦卒中的基本病因；②顱內(nèi)血管一旦被來(lái)自于動(dòng)脈血栓脫落的栓子所阻塞，就可能會(huì)導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生；③房顫、心室血栓、人工瓣膜以及擴(kuò)張性心肌病等來(lái)源于心臟的心源性血栓，所導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈血管的阻塞；④微小血管腔隙性的梗塞是導(dǎo)致腦卒中的原因之一，它是因腦部小血管的脂肪透明樣變?cè)斐傻?；⑤?dòng)脈夾層分離、凝血病等引起血栓的形成是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的較為少見(jiàn)的原因。

3 發(fā)病機(jī)理

①傳統(tǒng)理論：遲發(fā)性神經(jīng)元死亡和急性壞死是神經(jīng)元死亡的兩種方式，是腦血管缺血后所造成的一系列的病變所導(dǎo)致的。遲發(fā)性神經(jīng)元死亡是細(xì)胞的主動(dòng)性死亡，缺血半暗帶區(qū)域是遲發(fā)性神經(jīng)元死亡的主要區(qū)域，大都發(fā)生在多種因素的誘發(fā)和參與下。神經(jīng)元急性壞死是由于細(xì)胞正常離子梯度性受損，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)堆積大量的鈣離子、細(xì)胞水腫、溶酶體活化等病變所造成的，是細(xì)胞的被動(dòng)性死亡。在此過(guò)程中，受損細(xì)胞消耗大量能量、乳酸酸中毒、鈣離子嚴(yán)重超載、興奮性氨基酸大量釋放并產(chǎn)生毒性作用，引發(fā)了一連串的酶促反應(yīng)最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡溶解。

②“損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)理論：該理論著重與缺血的半暗帶區(qū)的細(xì)胞從可逆損傷到不可逆損傷即死亡機(jī)制。從分子水平揭示了腦缺血損傷的病理生理機(jī)制，主要包括興奮毒性、梗死周圍去極化、炎癥和程序性細(xì)胞死亡。這一理論可以發(fā)生在缺血的不同時(shí)程，涵蓋了腦缺血的病理生理過(guò)程的主要反應(yīng)。”

4 發(fā)病機(jī)制

4.1 細(xì)胞內(nèi)鈣超載

在一般情況下，人體內(nèi)的細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于細(xì)胞外鈣離子濃度，但是人體在出現(xiàn)大腦供血不足的情況下，由于多方面的因素會(huì)導(dǎo)致鈣離子從細(xì)胞外流向細(xì)胞內(nèi)，在缺氧、缺血的短短的數(shù)分鐘之內(nèi)，鈣離子的濃度將增加為正常情況下的近二百倍，造成鈣離子超載現(xiàn)象。到目前為止研究發(fā)現(xiàn)缺氧、缺血情況下產(chǎn)生不可逆神經(jīng)元損傷的共同的通道就是鈣超載。具體方式為Ca2+過(guò)量沉積在線粒體內(nèi)會(huì)導(dǎo)致氧化磷酸化從而造成電子傳遞脫離耦聯(lián)，ATP急劇減少，離子泵功能失效，細(xì)胞不能正常呼吸，膜電位和跨膜離子流失效，最終造成不可逆神經(jīng)元的損傷。鈣超載可激活蛋白酶、磷脂酶A和C以及花生四烯酸，加重缺血后的低灌注，對(duì)細(xì)胞造成不可逆的、嚴(yán)重的損傷，導(dǎo)致細(xì)胞的急性死亡。根據(jù)多年的臨床檢測(cè)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，由興奮性氨基酸等神經(jīng)神經(jīng)毒素引發(fā)的細(xì)胞變性死亡及神經(jīng)元壞死都與細(xì)胞內(nèi)的鈣超載有關(guān)，由此我們得出的結(jié)論是：大腦神經(jīng)元變性及腦缺血再灌注損傷的共同通道就是細(xì)胞內(nèi)鈣超載。

4.2 氧自由基損傷

氧自由基主要在腦缺血再灌注后對(duì)腦組織造成損傷，對(duì)神經(jīng)元的凋亡也有一定的作用，其導(dǎo)致腦損傷的病理機(jī)制為：①腦缺血再灌注后，血流量和供氧量同時(shí)恢復(fù)，為氧自由基的產(chǎn)生提供了條件，導(dǎo)致氧自由基存在過(guò)量，加重了對(duì)腦組織與腦血管的進(jìn)一步損害。②氧自由基的增多，能加劇血管內(nèi)血液凝固，致使半暗帶的缺血現(xiàn)象加重，從而引發(fā)腦血管痙攣。③在腦缺血時(shí)，自由基能通過(guò)一種酶激活小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生活性氧（ROS），ROS可引發(fā)一系列的過(guò)氧化反應(yīng)最終誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

4.3 興奮性氨基酸過(guò)量釋放

氨基酸具有調(diào)節(jié)大腦生理活動(dòng)的作用，在腦缺血時(shí)，過(guò)量的氨基酸被神經(jīng)元釋放出來(lái)，從而對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生過(guò)渡的興奮（興奮毒性作用），可引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載并引發(fā)多種酶的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞的急性壞死或細(xì)胞凋亡。Onley最先提出谷氨酸（Glu）對(duì)神經(jīng)元有較強(qiáng)的毒性作用，腦缺血后興奮性氨基酸谷氨酸含量的增多會(huì)加重腦缺血損傷。

4.4 一氧化氮

目前研究發(fā)現(xiàn)，一氧化氮即具有保護(hù)神經(jīng)的作用，又參與損傷和遲發(fā)神經(jīng)元死亡的過(guò)程。在腦缺血初期一氧化氮以活性增加為主，通過(guò)增加和維持局部腦血流的方式保護(hù)腦神經(jīng)；而在腦缺血的中晚期，新和成的一氧化氮能加重谷氨酸的興奮毒性，造成腦組織損害，產(chǎn)生遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。可針對(duì)一氧化氮的雙重作用，優(yōu)化治療缺血性腦血管病的方案，即最大限度的發(fā)揮其保護(hù)作用，抑制其參與損傷的作用。

5 結(jié)語(yǔ)

缺血性腦血管病是一種常見(jiàn)病，發(fā)病后對(duì)患者造成的損傷很大，且很難徹底治愈，影響其發(fā)病的因素很多也很復(fù)雜。通過(guò)本文的研究，期望能找到新的途徑并研發(fā)出有效的治療藥物，改善腦卒中患者的臨床治療效果。

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