淺談“病歷資料”在訴訟中的重要作用①

盧穗琳 戚德峰 劉冠 袁堅(jiān) 曾國(guó)華

(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科 廣州 510230)

淺談“病歷資料”在訴訟中的重要作用①

盧穗琳 戚德峰 劉冠 袁堅(jiān) 曾國(guó)華

(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科 廣州 510230)

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷資料是提供給法院證明醫(yī)療行為從發(fā)生到結(jié)束整個(gè)過(guò)程的最原始、最客觀的書(shū)面記錄,是法院判決最重要的事實(shí)依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療糾紛后,法官看重的是證據(jù),沒(méi)有證據(jù)的主張即使再合情合理也不能成為判決的根據(jù)。本文闡述了病歷資料(并列舉一些例子)在訴訟中的重要作用。提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保護(hù)自己的利益,就必須提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì);要減少醫(yī)療糾紛,就必須保持病歷資料的真實(shí)性、完整性、客觀性及文件內(nèi)容的合法。

病歷資料 醫(yī)療糾紛 訴訟

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,其包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。在處理醫(yī)療糾紛案件的訴訟過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)病歷資料的管理相對(duì)比較薄弱,更關(guān)注的似乎是臨床治愈率和醫(yī)療科研成果,而病歷資料的管理下降到一個(gè)從屬的地位,這樣的后果往往是醫(yī)院在醫(yī)療糾紛案件中因?yàn)榕e證不能或舉證不足而導(dǎo)致敗訴。

1 病歷資料是最直接的書(shū)面證據(jù)

訴訟是原告提出訴求,被告方抗辯,由法院進(jìn)行裁決的過(guò)程。在訴訟中雙方必須提交支持自己觀點(diǎn)的證據(jù)。為完成醫(yī)院方面的舉證責(zé)任,在接受法院的應(yīng)訴通知后,通常都要收集有關(guān)的全部病歷資料。第一手病歷資料就是最直接、最有力的辯方證據(jù),通常它的真實(shí)性和客觀性是會(huì)得到法院認(rèn)可和支持的。這些最原始、最客觀的書(shū)面記錄,就是法院判決最重要的事實(shí)依據(jù),法官看重的也是證據(jù),沒(méi)有證據(jù)的主張即使再合情合理也不能成為判決的根據(jù)。

事實(shí)上,在應(yīng)訴的過(guò)程中,非常重要的病歷資料,往往未被醫(yī)院重視,包括在病歷的記錄、書(shū)寫(xiě)和保管的各個(gè)方面。比如在記錄上常常存在這樣或那樣的筆誤或疏忽,這些小失誤在訴訟中有時(shí)候可能會(huì)成為醫(yī)院被攻擊的突破點(diǎn)。例如某醫(yī)院的1宗醫(yī)療糾紛,患者主訴發(fā)病1月,醫(yī)生筆誤為1年,患者商業(yè)保險(xiǎn)得不到賠償,結(jié)果醫(yī)院承擔(dān)一部分的過(guò)失責(zé)任,減免部分醫(yī)藥費(fèi)而結(jié)束醫(yī)療糾紛。

2 病歷資料是體現(xiàn)履行告知義務(wù)的證據(jù)

在醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)里,突出了患者的知情權(quán)的概念,國(guó)務(wù)院和衛(wèi)生部都在各種條例和規(guī)范中明確了患者的知情權(quán)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定“在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者,及時(shí)解答其咨詢;但是,應(yīng)該避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”。根據(jù)這條規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,應(yīng)讓患者明白自己的病情：明白自己做何種檢查項(xiàng)目;明白如何選擇看病醫(yī)生;明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)化應(yīng)注意的事項(xiàng)。讓患者知道看病時(shí)應(yīng)遵守醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度;知道看病時(shí)應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員診治權(quán);知道自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù);知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的相關(guān)程序。

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛后,如果醫(yī)院不能證明履行上述義務(wù),可能要承擔(dān)由此造成患者損害的過(guò)失責(zé)任。舉例：2001年7月26日,原告高某入住被告常州某醫(yī)院,經(jīng)MRI診斷為后腹膜腫瘤。3l日,手術(shù)議定書(shū)寫(xiě)明擬行后腹膜囊性腫瘤切除術(shù)并對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況進(jìn)行了告知,高某父親在手術(shù)議定書(shū)上簽字。8月1日,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)高某腹腔內(nèi)無(wú)明顯腹水,后腹膜有一巨大腫塊呈啞鈴狀,腫瘤與脾門(mén)處緊密粘連。由于腫塊與脾門(mén)處粘連嚴(yán)重,故主刀醫(yī)生一并將高某脾臟切除。術(shù)后主刀醫(yī)生將切除的腫塊、脾臟給家屬驗(yàn)看并告知脾臟切除的原因。術(shù)后病理診斷為后腹膜成熟性囊性畸胎瘤,脾臟未見(jiàn)異常。16日,高某治愈出院。2002年8月14日,高某訴訟至一審法院,要求該醫(yī)院賠償輸血費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、精神損害賠償金共計(jì)51108元。一審中,常州市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)作出了醫(yī)鑒辦[2002]014號(hào)關(guān)于高某的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū),結(jié)論為：常州該醫(yī)院于手術(shù)中切除高某脾臟是病情所需,沒(méi)有違反手術(shù)治療原則,不構(gòu)成醫(yī)療事故。但違反了患者術(shù)前、術(shù)中的知情權(quán),有嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。法院經(jīng)審理判決：該醫(yī)院賠償高某輸血費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、精神賠償金共計(jì)44901元。

相反,醫(yī)院已經(jīng)履行告知義務(wù)且有患者簽署的知情同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū),成為醫(yī)院最有價(jià)值和最有力的抗辯證據(jù)。

3 幾點(diǎn)建議

3.1 保護(hù)醫(yī)院的利益,提高自身素質(zhì),減少筆誤、錯(cuò)誤和遺漏

醫(yī)務(wù)人員在做相應(yīng)記錄工作時(shí)應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心,盡量減少不必要的錯(cuò)誤。例如患者住院后通常都要常規(guī)檢查,有些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是例行公事檢查,就不做記錄,但這些疏漏可能是發(fā)生糾紛后我們用來(lái)證明院方?jīng)]有責(zé)任而需要的證據(jù),這樣就導(dǎo)致舉證不充分。還有部分醫(yī)務(wù)人員記錄時(shí)過(guò)于隨便,出現(xiàn)一些矛盾和錯(cuò)誤。

3.2 保持病歷資料的真實(shí)性、完整性、客觀性

病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的,不得對(duì)原始的醫(yī)療記錄進(jìn)行涂改和偽造、隱匿或銷毀。如果出現(xiàn)錯(cuò)字,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚可辯,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。涂改與修改的主要區(qū)別在于前者使人無(wú)法了解原來(lái)的內(nèi)容。對(duì)醫(yī)療記錄的涂改不僅毀壞醫(yī)院的信譽(yù),也會(huì)在醫(yī)療糾紛中因舉證不能而承擔(dān)不利的法律后果。醫(yī)療記錄的涂改,有時(shí)雖然與原告的損害并沒(méi)有直接因果關(guān)系。但醫(yī)院發(fā)生這種情況后,法院可能對(duì)其提供的全部證據(jù)的真實(shí)性打折扣,也可能體現(xiàn)在最終的判決中,會(huì)要求醫(yī)院承擔(dān)一定的過(guò)失責(zé)任。病歷資料完整性往往也為醫(yī)務(wù)人員所忽略,例如病歷中有檢查醫(yī)囑,沒(méi)有相應(yīng)檢查報(bào)告單,特別是缺少關(guān)鍵性的檢查報(bào)告單,輸血后病歷中無(wú)輸血單等等。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存和復(fù)印的要求,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。對(duì)已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

3.3 文件內(nèi)容合法性

在民法的范疇內(nèi),與患者發(fā)生的醫(yī)療合同關(guān)系中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位是與患者平等的,作為平等的當(dāng)事人在制定合同條款上不能存在違反法律規(guī)定或剝奪對(duì)方當(dāng)事人合法權(quán)利的合同條款出現(xiàn),而且即使對(duì)方簽署文件表示同意這類約束后,到了訴訟階段也有權(quán)向法庭主張這樣違法的規(guī)定無(wú)效。

3.4 盡量做細(xì)致、全面的聲明

手術(shù)同意書(shū)等知情同意書(shū)不僅體現(xiàn)了對(duì)患者知情權(quán)的尊重,同時(shí)也可能在發(fā)生醫(yī)療糾紛后,成為醫(yī)院方面的免責(zé)條款。比如在手術(shù)同意書(shū)中把可能發(fā)生的并發(fā)癥或其他意外情況詳盡的列明,就可以在發(fā)生意外后,作為己方免除責(zé)任的證據(jù),證明術(shù)前已經(jīng)向患者說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)情況,而患者在充分清楚后同意手術(shù),說(shuō)明患者愿意承擔(dān)因手術(shù)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外,而與醫(yī)院的醫(yī)療行為無(wú)關(guān)。

但在實(shí)務(wù)中我們發(fā)現(xiàn)某些醫(yī)院對(duì)這樣工作明顯不夠重視,有些手術(shù)同意書(shū)多年未變,我們希望隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富,醫(yī)院對(duì)同意書(shū)等文件不斷的完善,盡量降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。比如關(guān)于麻醉意外,通常只有簡(jiǎn)單的一句話,但實(shí)務(wù)中可能發(fā)生的情況是多種的,麻醉過(guò)敏也應(yīng)該是多種表現(xiàn)方式,醫(yī)院在臨床上可能會(huì)碰到多種情況,而這些情況完全可以補(bǔ)充進(jìn)手術(shù)同意書(shū),事先盡量向患者詳細(xì)說(shuō)明,這樣的工作可以減少許多因患者不了解而引起的訴訟。

綜上所述,病歷資料在訴訟中具有重要意義和作用。

[1]衛(wèi)生部.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范[S].2010年1月20日發(fā)布,2010年3月1日施行.

[2]中華人民共和國(guó).侵權(quán)權(quán)責(zé)任法[S].

[3]《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》.

[4]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條.

[5]陳志華.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求[M].志華醫(yī)學(xué)法律通訊,2010：25.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范[M].護(hù)理分冊(cè).

R2

A

1672-5654(2012)01(b)-0191-02

①?gòu)V東省泌尿外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室編號(hào)：2010A060801016。

2011-11-20