白內障超聲乳化手術培訓模式的探討與體會①

張紅 田芳 孫靖 蘇龍

(天津醫(yī)科大學眼科中心 天津 300384)

白內障盲是可避免盲,卻是我國第一位致盲原因,約占致盲總數(shù)的一半。目前,發(fā)達國家如美國、日本等每百萬人口白內障手術數(shù)達5000人以上,印度3100人,非洲最低為200人。我國的白內障手術率從2000年的370人,到2010年已達915人,但與人口相近經(jīng)濟水平相似的印度相比,白內障手術率仍差距極大[1]。同樣為發(fā)展中國家的印度,白內障手術率僅次于美國、日本等發(fā)達國家,這與其多年建立起來的培訓模式是密不可分的。對于白內障超聲乳化手術培訓來說,稍有內眼手術經(jīng)驗的手術者,經(jīng)過科學合理、規(guī)范的培訓與強化,是完全可以掌握超聲乳化技術的。在我國很多地方包括一些邊遠地區(qū),都已經(jīng)購置了超聲乳化機,但機器的真正使用卻少之又少,操作困難,制約著超聲乳化手術的開展。目前,國內有關白內障手術培訓的關注熱點集中在如何快速、規(guī)范化的培訓眼科醫(yī)生進行白內障手術,減少并發(fā)癥,提高手術質量。雖然每年均有多家頂級醫(yī)院的白內障手術培訓班召開,但均較為分散,時間短、缺乏系統(tǒng)性,而且多是針對相關疾病診斷處理的理論講座,缺乏實踐技巧的講解培訓,特別是隨著眼科顯微手術的發(fā)展,超聲乳化手術已逐漸成為白內障手術的主流術式,單純依靠理論講座已無法滿足培訓要求。

為了讓受訓的醫(yī)生回到本職崗位后能迅速承擔白內障超聲乳化復明手術,本研究組制定的“白內障超聲乳化手術規(guī)范化培訓考核體系”,對本院尚未掌握白內障手術的本院眼科醫(yī)生、進修醫(yī)生進行培訓考核,取得了良好的效果,并獲得了一些白內障超聲乳化手術規(guī)范化培訓的經(jīng)驗體會,現(xiàn)總結如下。

1 重視理論的指導作用

要求培訓對象反復、認真地閱讀相關白內障超聲乳化手術專著,掌握超聲乳化技術的基本理論知識,手術步驟,各步驟的操作技巧,這對日后實踐中更好地理解“乳化”、“空穴效應”、“斥力”以及能量的掌握將大有裨益；掌握超聲乳化儀相關的理論知識,了解機器運行的原理,研究不同種類的泵系統(tǒng)工作原理,相互間異同點,以及實現(xiàn)峰值負壓基本條件等,對于制定最佳參數(shù)組合都是十分必要的；了解人工晶狀體的發(fā)展及常用的種類；了解人工晶狀體度數(shù)計算中的常見問題。術前認真、反復觀看標準白內障超聲乳化手術錄像,結合書本內容聯(lián)系實際,更好的理解各步手術操作,加深各步手術操作的記憶。因為視聽教材不僅可提供一般的感性認識,而且可從中獲得相當成熟的經(jīng)驗,對于初學者及已有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生都是極好的繼續(xù)教育課程。每個步驟反復觀看,揣摩各步操作要點。每次練習后反復觀看錄像,結合實際操作中遇到的問題,帶著問題去觀看錄像,體會各步驟的關鍵點。要做到反復觀摩-實踐-思考,不斷總結、提高。例如,在對晶體核乳化階段,相對穩(wěn)定的整體核和游離度很大的碎核狀態(tài)之間有何根本區(qū)別；如何根據(jù)不同情況選擇不同的能量-負壓吸引組合；這些要求術者必須有非常清醒的頭腦。而至于駕御超聲乳化中最基本的手術技巧—雕刻,如何實現(xiàn)刻槽,如何進行清掃,如何進行旋轉切削,如何完成乳化劈裂等,則更需要術者有完整的、系統(tǒng)的理論指導和經(jīng)驗積累。很難想象,一個連對腳踏開關各檔位的功能尚不完全明了的術者,如何在術中保持前房穩(wěn)定和連續(xù)性的安全操作；同樣,不了解如何實現(xiàn)峰值負壓,又怎能捕捉到碎核片？諸如此類的問題,都說明系統(tǒng)的正確的理論指導,對于規(guī)范超聲乳化基本技術操作是多么重要。

2 循序漸進,逐步擴大

超聲乳化技術是最能體現(xiàn)“分步操作,整體效果”手術技術之一。整個手術的每一步驟,都要求嚴格的規(guī)范化的操作技巧。每一步驟之間的連接如此緊密,以至于任何一個步驟的失誤都會為下一步或幾步操作帶來影響,甚至使整個手術失敗。顯微手術基本功訓練是提高白內障手術質量,防止并發(fā)癥發(fā)生最重要的保證。為了加強和提高培訓對象顯微手術基本操作技術,可以根據(jù)其實際情況,在模型眼及動物眼進行眼球切開、縫合等顯微手術基本操作,以模擬逼真的手術環(huán)境,逐漸習慣及熟練顯微鏡下準確完成各種基本手術操作,只有真切領悟到實際操作的感覺,才能為以后開展白內障等內眼手術打下堅實的基礎。因此,在正式過渡到人眼手術之前,花費一定的時間和精力,進行這種理性和感性實踐,以積累豐富的亞臨床經(jīng)驗,對于安全、順利過渡是十分重要的。

此外,采用由簡入繁的培訓步驟,讓訓練對象由最簡單的步驟入手。為了嚴格保證手術質量,每步操作都需要完成一定數(shù)量的病例,認真體會每步手術要領,完全掌握一步后再進行下一步的、較難的操作培訓。對一個具體的病例而言,最初代繳老師完成大部分的手術操作,學習者只能極小的一部分手術操作。

3 嚴格把關,把手術風險降到最低

在學習白內障超聲乳化手術時受訓對象先在實驗室練習,最大限度地保護病人的利益。超聲乳化手術是目前臨床最先進的白內障手術,但同時也是最易出現(xiàn)并發(fā)癥的手術。不容忽視的現(xiàn)實是,隨著囊外白內障摘除術逐步向超聲乳化白內障吸除術轉換,與手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率出現(xiàn)明顯的上升趨勢,這一點必須引起足夠的重視。并發(fā)癥可以發(fā)生于手術的任何階段,但無論何種類型的并發(fā)癥,其發(fā)生多與手術操作不規(guī)范有關。因此,在實施人眼白內障手術前,必須積累相當量的動物實驗經(jīng)驗,以期通過在動物豬眼上模擬人眼的各項手術操作步驟,體會到手術技巧及其操作要領,養(yǎng)成嚴格遵循操作技術規(guī)范的良好手術習慣,減少并發(fā)癥的發(fā)生,為成功地過渡到人眼手術提供可靠保障。因此,我們要求所有受訓的醫(yī)生都必須嚴格按照規(guī)定參與,每個人開始都只做一個步驟,帶教醫(yī)生在旁邊指導,完全掌握后,再進行下一步驟。每個步驟掌握后,進入手術的全過程。帶教老師在受訓者旁邊觀察每一個步驟的完成情況,操作困難的地方,帶教老師就會指導、演示或接手解決,一旦并發(fā)癥出現(xiàn),老師及時補救。帶教醫(yī)生應當具有豐富手術經(jīng)驗和手術自信,他們能發(fā)現(xiàn)問題及時接手處理,嚴格把關,把風險降到最低。當天手術結束后受訓人要進行總結,帶教老師給予進一步的點評。術后,仔細分析、講解出現(xiàn)問題的手術錄像,分析原因和對處理的方法進行反復的講解,使培訓對象在面對這些并發(fā)癥時能夠平靜而成功的解決,將風險減少到最小。此外,制定了并發(fā)癥的處理預案和預防措施?？傊?帶教老師按照科學系統(tǒng)的培訓計劃及實施規(guī)程。這樣,才能確保培訓過程中手術的安全和高質量。

4 重視適應證的選擇

要選擇一些全身條件及眼部條件均適合讓受訓對象進行操作的患者,如年齡不宜過大,無嚴重的心腦血管疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等,精神不過于緊張,術前對手術方法及與手術相關并發(fā)癥等有一定認識,在手術過程中能與醫(yī)生較好地配合等；眼部的條件如不宜選擇眼部情況過于復雜的病例,如硬核白內障、患眼同時伴有高度近視或其他眼部疾病、沒有后囊及懸韌帶隱患等。應該在帶教醫(yī)生的指導下嚴格選擇合適的病例,既要讓受訓對象得到一定的鍛煉,也要保證手術的安全,要給患者和受訓者提供最規(guī)范、最安全的手術方式。

經(jīng)過我們的探索、實踐所建立“白內障超聲乳化手術規(guī)范化培訓考核體系”,可以科學、規(guī)范地培訓白內障手術醫(yī)生,為向全國輸送更多的高水平白內障手術醫(yī)生。不可否認的是,由于培訓對象的數(shù)量有限及實踐時間較短,該體系勢必會存在各方面的問題及不足,需要我們不斷進行積極、有益的探索和實踐。在不久的將來,該體系若能高效順利實施,可以向其它培訓醫(yī)院推廣,為提高我國的白內障手術率、促進我國白內障手術技術總體水平的提高奠定基礎。

[1] 趙家良.在新形勢下繼續(xù)推進我國的防盲治盲工作[J].中華眼科雜志,2011,47(9):769～772.