動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)因素研究進展

張 峰，劉建峰，李 鵬，井山泉，張 超

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH)后 4～12 d內(nèi)磁共振血管成像 (magnetic resonance anagiography，MRA)或數(shù)字減影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的發(fā)生率很高 (為30% ～70%)［1］，其中有 20% ～30%出現(xiàn)癥狀，又稱癥狀性腦血管痙攣 (symptomatic cerebral vasospasm，SCVS)。aSAH誘發(fā)的SCVS是aSAH致死和致殘的主要原因，SCVS是aSAH后的一種綜合征，是多因素造成的，其中腦血管痙攣致管徑狹窄和血黏稠度增高是兩個重要因素，而腦血管只有狹窄到其原管徑的1/3以上才足以減少腦血流量。目前認為SCVS與腦血管痙攣的嚴重程度和范圍相關(guān)［2］，重度的及彌漫性的腦血管痙攣可導(dǎo)致局部腦血流量 (regional cerebral blood fluid，rCBF)下降［3］，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。腦血管痙攣是aSAH的主要并發(fā)癥之一，痙攣血管供應(yīng)區(qū)rCBF可隨痙攣程度加重而下降。當rCBF下降至20 ml·100 g-1·min-1以下時，可出現(xiàn)SCVS;達12 ml·100 g-1·min-1以下時，即發(fā)生不可逆的腦損傷。故明確嚴重血管痙攣的相關(guān)因素，對防治SCVS、降低aSAH患者的殘疾死亡率有重要意義。

1 改良Fisher分級與SCVS發(fā)生的關(guān)系

顱腦CT片上蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)的量和部位與血管痙攣的發(fā)生有很好的相關(guān)性。大量研究已經(jīng)表明:腦池、腦裂內(nèi)充滿較厚的積血與血管痙攣的發(fā)生關(guān)系密切，雙側(cè)腦室出血同樣也是血管痙攣的誘因［4-5］。Claassen等［6］提出的改良 Fisher分級結(jié)合了患者的影像學(xué)資料、實驗室數(shù)據(jù)、腦室血腫、腦內(nèi)血腫等多項指標，證實了彌散分布于各個腦溝裂的厚血塊與SCVS明顯相關(guān) (P=0.008);Claassen等研究了276例aSAH后72 h內(nèi)行CT檢查的患者，記錄其人口統(tǒng)計學(xué)指標、臨床試驗變量及神經(jīng)影像學(xué)資料，有20%的患者發(fā)生SCVS，多元邏輯回歸分析表明:整個蛛網(wǎng)膜下腔充滿血液最易誘發(fā)SCVS，腦室內(nèi)出血 (IVH)中的雙側(cè)腦室出血最易發(fā)生SCVS。IVH和腦出血 (ICH)均為SCVS的獨立相關(guān)因素，且有相加效應(yīng)。Rabb等［7］回顧性研究1980—1990年大量的SAH患者發(fā)生血管痙攣的11項相關(guān)因素，分別為年齡、性別、臨床分級、CT可見血腫量、動脈瘤部位、血管痙攣發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、鈣離子拮抗劑、手術(shù)時間、住院時間和預(yù)后;經(jīng)單變量分析后發(fā)現(xiàn)，年齡＜20歲、aSAH血腫量大及臨床分級不好者更易發(fā)血管痙攣;多變量分析發(fā)現(xiàn)，上述因素及年齡＜35歲預(yù)示臨床血管痙攣的發(fā)生;所有患者按預(yù)后的好壞分為兩組進行類似研究發(fā)現(xiàn):僅預(yù)后差的一組出血量及臨床分級與血管痙攣有關(guān)聯(lián)。表明部分患者血管痙攣的誘因并不依賴出血量和臨床分級，且有更好的預(yù)后。

2 意識障礙程度與SCVS發(fā)生的關(guān)系

長期以來，人們普遍認為aSAH患者發(fā)病時的狀態(tài)與最終預(yù)后相關(guān)。Hop等［8］評估125例4 d內(nèi)入院患者意識障礙的持續(xù)程度、神經(jīng)系統(tǒng)狀況、aSAH血量、腦室大小、吸煙史、高血壓史、卒中史及心肌梗死史，通過環(huán)氧化酶比例危險率模型分析上述變量間的關(guān)系及與SCVS發(fā)生的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn):與無意識障礙或意識障礙時間＜1 h的患者相比，意識障礙時間≥1 h者發(fā)生SCVS的單變量危險比是6.0。故aSAH后意識障礙嚴重程度及持續(xù)時間是SCVS的重要危險預(yù)見因素［9］，值得臨床診治中加以重視。

3 年齡與SCVS發(fā)生的關(guān)系

國內(nèi)外對年齡與SCVS的相關(guān)性研究報道較多，基本認同低齡患者更易發(fā)生SCVS。如 Charpentier 等［10］及 Torbey等［11］研究認為年齡在50歲與SCVS相關(guān)。國內(nèi)也有報道SAH患者年齡與SCVS程度呈弱負相關(guān)，年齡輕者SCVS程度重［12］。雖然年輕患者易患更嚴重的腦血管痙攣，但有研究證實年齡偏大與腦血管痙攣導(dǎo)致的腦梗死是相關(guān)的。Reilly等［13］對75例aSAH后24 h內(nèi)入院的患者進行研究，26例發(fā)生SCVS，其平均年齡是 (53±15)歲;年齡在40～59歲的SAH患者更易發(fā)生SCVS，提示年齡與aSAH后腦血管痙攣有倒“U”的關(guān)系，即中年aSAH患者較年輕和年老者更易發(fā)生 SCVS。McLaughlin 等［14］及 Fridriksson 等［15］則發(fā)現(xiàn)40～60歲者易發(fā)生SCVS。

4 手術(shù)時機與SCVS發(fā)生的關(guān)系

如何選擇手術(shù)時機直接影響患者的預(yù)后，這一直是神經(jīng)外科醫(yī)生爭論的焦點。早期手術(shù) (顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后72 h內(nèi))的優(yōu)點包括防止再出血、易于消除顱內(nèi)血腫、防止繼發(fā)性腦血管痙攣、減少并發(fā)癥、縮短住院時間等;其缺點在于:手術(shù)時因腦腫脹致使手術(shù)顯露困難，需過多地牽拉腦組織，從而使術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂的機會增加;而延期手術(shù)雖然減少了神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)難度，但有可能在等待手術(shù)的過程中患者出現(xiàn)再出血及血管痙攣。動脈瘤破裂后如果不經(jīng)治療，大約40%的患者在3周內(nèi)再次出血［16］，出血后24 h內(nèi)及3～14 d是再出血的高峰，這將導(dǎo)致其中80%的患者死亡或殘疾［17］。因此，對于0～Ⅱ級患者無需等待而應(yīng)盡早手術(shù)［18］，其優(yōu)點是既夾閉了動脈瘤，防止再出血，又及早清除蛛網(wǎng)膜下腔的出血，減少術(shù)后血管痙攣的發(fā)生，提高了預(yù)后。Ⅲ級以上的患者臨床上處理困難，過去的治療原則是先行保守治療，14 d后病情改善時再考慮手術(shù);但由于Ⅲ級以上患者14 d內(nèi)再出血的發(fā)生率很高，加之繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高，在保守治療期間大部分患者死亡。因此，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)技巧的改進，越來越多的學(xué)者主張對上述患者采取積極手術(shù)治療［19-20］。而對于有腦內(nèi)或硬腦膜下血腫的患者，其所表現(xiàn)的高分級是血腫的占位效應(yīng)和出血后腦損傷共同作用的結(jié)果，因此應(yīng)在數(shù)小時內(nèi)行超早期手術(shù)治療，夾閉動脈瘤的同時，清除血腫及去骨瓣減壓，必要時可行內(nèi)減壓，早期清除顱內(nèi)血腫，可消除占位效應(yīng)，從而降低顱內(nèi)高壓，減少繼發(fā)性損害。清除蛛網(wǎng)膜下腔的血塊及其分解產(chǎn)物，有利于預(yù)防遲發(fā)性腦血管痙攣 (急性期破裂動脈瘤致死、致殘的主要原因)，預(yù)防和控制急性梗阻性腦積水。還有一點需要注意的是動脈瘤破裂后的4～12 d患者將進入血管痙攣期，其中6～8 d是高峰［21］，對于處于這個時段的患者，手術(shù)要慎重。趙繼宗等［22］對9年來收治的328例發(fā)生aSAH的顱內(nèi)動脈瘤患者進行了回顧性研究，并提出:發(fā)生aSAH后24 h內(nèi)的超早期手術(shù)治療可明顯減輕血管痙攣及其引起的神經(jīng)功能障礙。早期手術(shù)可通過清除血性腦脊液來預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生［23］。故提倡Hunt-Hess分級較低的患者行早期手術(shù)，使再出血降低到最低限度，減少腦血管痙攣的發(fā)生率。

5 DSA顯示血管痙攣的部位及程度與SCVS發(fā)生的關(guān)系

已有動物實驗和臨床研究證實蛛網(wǎng)膜下腔凝血塊可致腦血管痙攣，而且血管痙攣的部位和嚴重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血塊的部位和大小有關(guān)［24］。重度腦血管痙攣和大腦中動脈部位的痙攣易發(fā)生SCVS;發(fā)生于非重要功能區(qū)腦缺血，可能無臨床表現(xiàn)［25］。Schneck 等［26］在 aSAH 患者中發(fā)現(xiàn)，有腦梗死者血管造影中62%有血管痙攣，無腦梗死者也有57%有血管痙攣。正常rCBF為 (50±10)ml·100 g-1·min-1，當降至 23 ml·100 g-1·min-1時，可產(chǎn)生可逆性腦缺血性神經(jīng)癥狀，當降至10 ml·100 g-1·min-1時即可發(fā)生不可逆性的腦梗死。動脈管徑只有狹窄超過原有管徑的60%和有廣泛腦血管痙攣才足以產(chǎn)生腦梗死。目前認為SCVS與血管痙攣的嚴重程度和范圍相關(guān)，重度的及彌漫性的腦血管痙攣可導(dǎo)致rCBF下降，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，因此研究aSAH繼發(fā)嚴重腦血管痙攣的相關(guān)因素對預(yù)防SCVS并發(fā)癥的發(fā)生及降低致殘率、死亡率有重要意義。

Frijns等［27］認為10%的 aSAH 患者有早發(fā)血管痙攣，提示腦梗死、神經(jīng)功能惡化及3個月后的疾病預(yù)后不良，早發(fā)血管痙攣與遲發(fā)血管痙攣無關(guān)，早發(fā)血管痙攣可能與遲發(fā)血管痙攣一樣，對預(yù)測aSAH后患者并發(fā)癥和長期死亡率有重要意義。

6 血壓與SCVS發(fā)生的關(guān)系

Macdonald等［28］認為高血壓患者易發(fā)生SCVS歸因于高血壓患者易形成血管痙攣，并且對腦缺血的耐受能力較差。至于高血壓對顱內(nèi)動脈瘤的作用機制一般認為是從以下三方面進行的: (1)血管內(nèi)皮損傷;(2)彈性膠原蛋白合成紊亂;(3)血管管壁營養(yǎng)供給障礙［29］。長期的血壓升高將導(dǎo)致血管的器質(zhì)性變化，如內(nèi)膜增厚、中膜硬化、細胞外間質(zhì)改變、血管內(nèi)彈力層退化等。這些結(jié)構(gòu)上改變使血管管壁易于局限性擴張，形成血管壁上的突起。如果血管壁的結(jié)構(gòu)改變速度超過其自身修復(fù)速度，在動脈瘤變薄的血管壁會破裂出血［30］。不理想的血壓控制可能會加速血管壁結(jié)構(gòu)改變和 (或)抑制自身修復(fù)。Ingall等［31］觀察了 184 例 Hunt-Hess評分在Ⅲ～V的動脈瘤破裂患者，其中67例 (36.5%)患者發(fā)病前患有未良好控制的高血壓疾病;Linn等［32］研究發(fā)現(xiàn)，在70例有血管痙攣體征的aSAH患者中，46%的患者發(fā)病前有高血壓疾病。這些都預(yù)示著針對高血壓的控制對于aSAH患者預(yù)后是非常重要的。

總之，aSAH后SCVS嚴重影響患者的預(yù)后，雖然神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗及治療手段對患者預(yù)后有很大影響，但SCVS的發(fā)生又與多方面因素相關(guān)，仍有很多不能人為控制的因素。加強SCVS相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)研究仍是腦血管神經(jīng)外科的艱巨任務(wù)。建議根據(jù)研究結(jié)果，對相關(guān)因素給予針對性的處理，選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機，制定正確的手術(shù)方案，加強術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的管理，將對改善患者的預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。

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