從肝論治胃脘痛臨證心得

曾曉婷

從肝論治胃脘痛臨證心得

曾曉婷

本文從肝與胃的生理病理關(guān)系入手，探討胃脘痛與肝之疏泄功能失常的關(guān)系，主張從肝治胃，運(yùn)用疏肝解郁、清肝和胃、化瘀通絡(luò)健脾止痛等方法治療胃脘痛，在臨床實(shí)踐中取得了較好的療效。

從肝論治;胃脘痛

胃脘痛也稱為胃痛，古稱“心痛”、“真心痛”，是脾胃病證中最為常見的癥狀之一［1］，是以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生經(jīng)常性疼痛為主要表現(xiàn)的臨床疾患，常伴隨有納差、噯氣、呃逆、嘔惡、腹脹等癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》稱“胃脘當(dāng)心而痛”，多見于急慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃神經(jīng)官能癥等，是臨床中的常見病、多發(fā)病。胃脘痛病位在胃，可因寒凝、食積、陽虛、氣滯等多因素導(dǎo)致胃受納腐熟功能失調(diào)，胃失和降而致。但筆者近年來臨床上常見到因精神緊張、情緒失暢而引起的胃脘疼痛，考慮與肝臟功能失調(diào)密切相關(guān)，且運(yùn)用治肝安胃的方法能取得較好的臨床療效，下面就談?wù)剰母闻K論治胃脘痛的些許心得。

1 肝與胃的生理、病理關(guān)系

《素問·六元正紀(jì)大論》說:“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”。從解剖上看，脾胃與肝膽同居中焦毗鄰，具有較密切的關(guān)系。從臟腑五行理論來看，胃屬土主受納，為氣血生化之源，以降為順，脾主運(yùn)化，以升清氣;肝屬木主疏泄，條暢人體上下之氣機(jī)，性喜條達(dá)。肝與胃在生理功能上相互依存，正如《素聞·寶命全形集》所述:“土需木疏，土得木而達(dá)”、“木賴土榮，木得土而發(fā)”，《知醫(yī)必辨》所述“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢不病”。即胃的受納腐熟功能、脾的運(yùn)化功能、中焦脾胃的氣機(jī)升降均有賴于肝膽的疏泄幫助才能夠正常完成。木氣條達(dá)、土氣自舒，脾胃肝膽功能協(xié)調(diào)才能夠共同完成對(duì)飲食物的消化吸收，氣血運(yùn)行正常，則無疾病產(chǎn)生。若肝火過旺或肝失條暢，疏泄功能失常，則必然會(huì)影響脾胃的正常運(yùn)化腐熟功能，從而使脾胃功能失常，可表現(xiàn)為胃脘部疼痛不舒。若憂思惱怒、情志抑郁、精神緊張等影響肝之疏泄功能，肝氣橫逆，木郁克土，勢(shì)必克脾犯胃，必致胃失和降而導(dǎo)致胃脘痛;若肝郁日久則化熱，熱邪犯胃，則表現(xiàn)為胃脘部灼熱疼痛，痛勢(shì)急迫，肝胃郁熱逆而上沖，則表現(xiàn)為心煩易怒，泛酸嘈雜;熱郁日久，病久入絡(luò)，波及血分，易導(dǎo)致瘀血停留損傷胃絡(luò)而痛。

2 從肝論治胃脘痛

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出:“培土必先制木”，“制肝木，益胃土”，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，由此可見，從肝論治胃脘痛是其重要治法。下面我們從臨床常見的由于肝疏泄功能失調(diào)引起的幾種胃脘痛證型入手，略述其治療方法。

2.1 肝氣犯胃型 臨床常見證型，表現(xiàn)為胃脘脹悶、攻撐作痛、疼痛連脅、每遇情志抑郁則加重，噯氣頻繁、大便不暢、苔多薄白，脈沉弦。治法:疏肝理氣，健脾和胃，方以四逆散合金鈴子散加味:柴胡15 g，白芍15 g，枳實(shí)6 g，川楝子15 g，延胡索6 g，陳皮10 g，香附15 g，炙甘草6 g。若兼見氣滯腹脹明顯者加佛手10 g，木香6 g;噯氣泛酸者加黃連6 g，吳茱萸6 g;食少納差者加神曲15 g，麥芽15 g。

2.2 肝胃郁熱型 多由于肝氣郁久化熱所致，表現(xiàn)為胃脘部灼痛、痛勢(shì)急迫，泛酸嘈雜，口苦口干，大便不爽，舌紅，苔薄黃，脈弦或數(shù)。治法:清肝和胃，化濕通絡(luò)，方以左金丸加味治療:黃連6 g，吳茱萸10 g，蒲公英10 g，川楝子10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，木香6 g，香附10 g，白芍10 g，青皮10 g，延胡索10 g，當(dāng)歸10 g。若呃逆明顯，噯氣泛酸者加旋覆花10 g，海螵蛸10 g;納食欠佳者加砂仁6 g，白術(shù)10 g。

2.3 肝胃血瘀型 多見于胃痛延綿日久之人，表現(xiàn)為胃脘部針刺樣疼痛，痛處固定不移，晝輕夜重，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉弦細(xì)澀或結(jié)代。治法:化瘀通絡(luò)，健脾止痛，方以丹參飲合失笑散加減:丹參15 g，木香6 g，砂仁6 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g，白芍15 g，白術(shù)10 g，延胡索6 g，三七10 g，白及10 g。痛及脅肋者加旋覆花15 g;食欲不振者加谷芽10 g，麥芽10 g;乏力者加黃芪15 g，太子參15 g。

臨床治療時(shí)，還需根據(jù)實(shí)際情況，辨證施治，如遇兼夾證型，則需分清主次，在氣在血。首重疏肝解郁，令肝氣調(diào)達(dá)則胃自安。但肝體陰用陽，辛散走竄之品有耗損肝陰之弊，故用之宜輕，取其辛散之性與肝之升發(fā)同氣相求之功。胃喜潤(rùn)惡燥，以潤(rùn)為和，故可稍加味輕甘平之品如百合、麥冬、石斛，既可潤(rùn)降胃氣，又可制肝之辛散［2］。

3 典型病例

劉某，女，42歲，教師，2010年6月首診。主訴:胃痛脹滿反復(fù)發(fā)作10余年。每于工作緊張或壓力大時(shí)發(fā)作，長(zhǎng)期服用胃舒顆粒、多潘立酮等，時(shí)有緩解。就診時(shí)恰逢學(xué)校期末考試期間，精神緊張、休息欠佳致病情加重，經(jīng)胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎。癥見:胃脘部疼痛連脅，夜間甚，食后胃脹，噯氣泛酸，面色萎黃，形體消瘦，神疲乏力，舌暗苔薄，脈細(xì)弦。辨證為肝胃血瘀，治以化瘀通絡(luò)，止痛健脾，以失笑散加味治療。藥用:蒲黃15 g，五靈脂10 g，丹參15 g，木香6 g，砂仁6 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，延胡索10 g，旋覆花10 g，黃芪15 g，黨參10 g，雞內(nèi)金9 g，甘草6 g。治療7 d后，胃痛明顯減輕，納食增進(jìn)，二診去雞內(nèi)金、旋覆花，加谷麥芽各10 g，10余劑后臨床癥狀消失，以香砂六君丸合逍遙丸善后，囑調(diào)暢情志，隨訪3個(gè)月未再發(fā)胃脘痛。

4 體會(huì)

胃脘痛是臨床常見病、多發(fā)病，雖然其發(fā)病與飲食因素關(guān)系密切，但隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力增大，人們工作生活節(jié)奏加快，情志因素在胃脘痛的發(fā)病占據(jù)越來越大的比重［3］，情志不遂、精神緊張等所致的肝氣郁結(jié)、肝郁化火可誘發(fā)或加重胃脘痛的發(fā)生。因此我們?cè)谂R床上嘗試治肝以安胃，運(yùn)用疏肝解郁、清肝和胃、化瘀通絡(luò)健脾止痛等治法來治療胃脘痛，并取得了較好的療效。需要注意的是，在治療過程中，我們同時(shí)要注意胃喜潤(rùn)惡燥的特點(diǎn)，疏肝理氣慎防傷陰，同時(shí)注意顧護(hù)脾胃，注重恢復(fù)中焦脾胃功能，使氣機(jī)升降得宜，則陰陽自和，通則不痛。

361009 福建省廈門市中醫(yī)院

［1］趙利華.胃脘痛從肝論治.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20 (16):2006-2007.

［2］郭志勇.治肝安胃臨證體會(huì).上海中醫(yī)藥雜志，2006，40 (12):33.

［3］王如茂.胃脘痛從肝論治.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(19):80-81.