急性顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血臨床研究

魏少偉

應(yīng)激性潰瘍，又稱(chēng)為急性的胃黏膜病變(AGML)，為急性顱腦損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，急性顱腦損傷后AGML的發(fā)生率在16%～47%左右，而且急性顱腦損傷的同時(shí)發(fā)生上消化道出血的概率為40% ～80%[1]。急性顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血主要表現(xiàn)為消化道的黏膜出現(xiàn)急性的缺血性壞死以及潰瘍出血，患者出現(xiàn)嘔吐或者經(jīng)鼻飼管而抽出類(lèi)似咖啡色的胃液、黑便等癥狀。應(yīng)激性潰瘍出血多發(fā)生在顱腦損傷后的5～6 d內(nèi)，而且80%的患者不會(huì)超過(guò)7 d，有些非常嚴(yán)重的患者在損傷后的24～48 h內(nèi)就會(huì)發(fā)現(xiàn)胃液的潛血呈現(xiàn)陽(yáng)性[2]?？梢?jiàn)該病的病情發(fā)展相當(dāng)迅速，而且病死率也相當(dāng)?shù)母?，因此采取科學(xué)合理的治療措施，對(duì)急性顱腦損傷患者的搶救以及搶救成功率的提高都非常重要。我院對(duì)2011年1月至2012年1月所收治的86例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例患者均為我院2011年1月至2012年1月所收治，其中男72例，女14例，年齡18～76歲。所有患者GCS≤8分;其中閉合性的損傷有65例，開(kāi)放性的損傷有21例;以腦的挫裂傷為主的有30例，以顱內(nèi)的血腫為主的有42例，為原發(fā)性的腦干損傷的有14例。顱腦損傷后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的時(shí)間多在受傷后的4 h～4 d，大多數(shù)在3～7 d范圍內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。

1.2 方法 對(duì)于該病的治療，常規(guī)使用止血?jiǎng)?，?甲氰米呱靜脈滴注0.8～1.2 g/d;傷后2 d要將胃管留置，同時(shí)將混合奶鼻飼，以加強(qiáng)患者的支持治療。經(jīng)過(guò)確診后要加用洛賽克40～80 mg/d，用以抑制胃酸的分泌;在胃管內(nèi)要注射云南白藥、凝血酶等藥物，在必要時(shí)還應(yīng)該采取輸血治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)過(guò)相應(yīng)的治療，所有患者中死亡17例，死亡率為19.8%。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組86例患者經(jīng)過(guò)以上的治療方法，有17例死亡，死亡率為19.8%。其余的69例患者均經(jīng)過(guò)治療后進(jìn)食正常，而且胃液的潛血實(shí)驗(yàn)也都呈現(xiàn)為陰性。均經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后痊愈出院。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 顱腦損傷后并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍，又稱(chēng)為Cushing潰瘍，是由Cushing在1932年首先報(bào)道的，它是繼發(fā)于急性顱腦損傷的急性的胃黏膜的病變，有資料表明，其主要的發(fā)病機(jī)制為體液、神經(jīng)促使胃黏膜缺血，激素的分泌增加，胃酸的分泌液也相應(yīng)的增加。

3.2 誘發(fā)因素 凡是能夠引起全身的應(yīng)激反應(yīng)的狀況都有可能會(huì)加重或者導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。臨床上常見(jiàn)的原因有以下幾點(diǎn):①對(duì)于傷勢(shì)比較重的患者，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的情況較早且較容易發(fā)生。②并發(fā)泌尿系統(tǒng)的感染、肺部感染的患者。③低血容量的休克，常見(jiàn)于開(kāi)放性的腦損傷以及復(fù)合傷的時(shí)候容易導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。④消化道出血的先兆經(jīng)常是呃逆。⑤其他因素還包括:水和電解質(zhì)的紊亂，腎功能的不全，有糖尿病、高血壓以及呼吸、消化、心腎等系統(tǒng)的疾患都是容易患病的因素。

3.3 預(yù)防以及治療

3.3.1 預(yù)防性的治療 預(yù)防性治療是處理應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵。消除應(yīng)激因素以及及時(shí)且有效地治療原發(fā)性的損傷是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的根本所在。同時(shí)要迅速地解除腦組織的受壓狀況，以降低顱內(nèi)壓。其次對(duì)各臟器功能的支持治療也非常重要，以預(yù)防休克、感染以及內(nèi)臟的其他并發(fā)癥，特別要注意預(yù)防肺部的感染。對(duì)于昏迷的患者要及早進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，使呼吸道保持暢通。第三在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，對(duì)于黏膜病變的治療也相當(dāng)重要。主要的方法有增強(qiáng)胃黏膜的屏障作用以及減少胃內(nèi)的H+。具體措施有以下幾種:①早期進(jìn)行胃管的留置，可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)出血，也可以早期進(jìn)行胃腸給藥。②早期進(jìn)行鼻飼流質(zhì)食品，不僅可以促進(jìn)排便，也可以控制胃液的pH在3.5～4.0之間，還可以促進(jìn)黏液的分泌，加速黏膜上皮的更新，從而減少出血的機(jī)會(huì)。③有效地控制胃酸分泌。

3.3.2 應(yīng)激性潰瘍出血的治療 如果應(yīng)激性潰瘍發(fā)生出血，除了以上的預(yù)防措施以外，還應(yīng)該給予以下的治療方法①對(duì)胃腸進(jìn)行充分的減壓，以排空胃液，清除胃內(nèi)的積血，對(duì)于胃液的pH值顯著降低的患者應(yīng)該給予碳酸氫鈉溶液進(jìn)行沖洗。②出血藥物的應(yīng)用，如立止血、止血敏等。③應(yīng)用質(zhì)子泵的阻止劑-洛賽克，也是非常重要的，這種藥是一種酶的抑制劑，它可以進(jìn)入到分泌小管，而轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘膹?fù)合物，從而起到抑制H+進(jìn)入胃腔的作用[3]。它的抑酸作用非常強(qiáng)，經(jīng)常用40～80 mg/d靜脈滴注，同時(shí)要停止使用對(duì)胃黏膜有損害作用的藥物，如非甾體類(lèi)抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等。④胃鏡治療:對(duì)于經(jīng)過(guò)藥物治療沒(méi)有有效的止血的患者，可以使用電凝止血或者胃鏡激光。⑤手術(shù)治療:雖然我們所收治的患者沒(méi)有因?yàn)榇蟪鲅M(jìn)行手術(shù)，但是對(duì)于經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的患者或者發(fā)生穿孔的患者都可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。⑥支持治療:如輸血，提供充足的熱量，對(duì)低蛋白血癥進(jìn)行糾正，使胃黏膜修復(fù)，都可以提高患者的生存率[4]。

[1]張?chǎng)?，李洪波，關(guān)銳，等.顱腦外傷致應(yīng)激性潰瘍52例臨床分析.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30:12-13.

[2]樊蕙.重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的原因及護(hù)理對(duì)策.華夏醫(yī)學(xué)，2005，18(5):758.

[3]劉興華，孫戈新，鄭凱，等.重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血58例治療分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(18):4337-4338.

[4]王琳，趙路毅，韓俊峰，等.顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍46例分析.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(2):254-255.