前交叉韌帶的機(jī)械感受器與本體感覺

高奉 李方祥 李國(guó)平

1國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京 100061）

2北京體育大學(xué)

前交叉韌帶 （anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，除具有生物力學(xué)功能外，還具有本體感覺功能。機(jī)械感受器是膝關(guān)節(jié)本體感覺的主要來源。組織學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，ACL中含有機(jī)械感受器，能感覺到膝關(guān)節(jié)的張力、速度、加速度、移動(dòng)方向和位置等變化，并通過神經(jīng)肌肉反射在膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)方面發(fā)揮重要作用。本文就ACL中的機(jī)械感受器及其相關(guān)功能做一綜述。

1 正常ACL中的機(jī)械感受器

1.1 機(jī)械感受器分類及空間分布

1984年，Schultz用組織學(xué)方法首次發(fā)現(xiàn)了人類ACL中存在機(jī)械感受器[1]。Zimny等和Schutte等再次證明了人類 ACL 中存在機(jī)械感受器[2，3]，并證明了機(jī)械感受器在判定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的作用[3]。后來Haus等、Katonis等、Krauspe等、Raunest等和 Halata等也描述了這些感受器，但是這些描述間存在一定的差異[4-8]。 Freeman 等[9]結(jié)合之前許多學(xué)者對(duì)機(jī)械感受器的描述，將膝關(guān)節(jié)中的感受器進(jìn)行形態(tài)學(xué)上的分類：Ⅰ類為Ruffini末梢；Ⅱ類為Pacinian小體；Ⅲ類為Golgi樣腱器官；Ⅳ類為游離神經(jīng)末梢（free nerve ending）。Zimny等證明，人ACL的感受器主要分布在ACL的股骨和脛骨附麗處，并占韌帶組織的1%～2.5%[2]。 Raunest等[7]發(fā)現(xiàn)羊交叉韌帶兩端的感受器數(shù)量沒有顯著性差異。Halata等[8]發(fā)現(xiàn)羊ACL中機(jī)械感受器主要分布于韌帶兩端。Arcand等[10]發(fā)現(xiàn)犬ACL中近1/3段的感受器數(shù)量顯著多于中、遠(yuǎn)段，中、遠(yuǎn)兩段中的感受器數(shù)量則無顯著性差異。雖然這些實(shí)驗(yàn)的結(jié)果略有差異，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACL中的機(jī)械感受器主要分布于ACL在股骨和脛骨端的附麗處以及滑膜下層和周圍結(jié)締組織中[2，7，8，10，11]。 感受器分布在ACL表面可以對(duì)韌帶受機(jī)械刺激時(shí)發(fā)生的形變更敏感，從而更快地參與神經(jīng)肌肉反射[7]。感受器分布不均勻可能說明感受器傾向于分布在組織對(duì)機(jī)械性刺激較敏感的部位，即該組織承受的生物學(xué)應(yīng)力較大的部位。

目前對(duì)ACL中的機(jī)械感受器的分類、數(shù)量和分布位置的描述尚不一致，特別是對(duì)其分類爭(zhēng)議較大，不同研究對(duì)感受器的分類存在差異[1，2，6-8]。 其原因可能在于所采用組織學(xué)方法及主觀觀察的不同。過去的研究常規(guī)使用氯化金染色方法來顯示ACL中的機(jī)械感受器[1，7，12-15]，但是染色液不同的暴露時(shí)間和不同的切片厚度會(huì)引起背景差異和對(duì)血管及膠原纖維等的非特異性染色[14，16]。這些都對(duì)辨別感受器的形態(tài)產(chǎn)生影響，并影響染色結(jié)果的可信性[11，12]。另外，種屬不同，ACL中機(jī)械感受器的類型可能也存在差異。鑒于以上原因，有學(xué)者采用免疫組織化學(xué)方法[17-20]和熒光免疫方法[6，21]來研究機(jī)械感受器，這些方法因?yàn)槭褂昧颂厥獾目贵w，可以選擇性的對(duì)感受器進(jìn)行標(biāo)記，具有較強(qiáng)的特異性和敏感性，所以結(jié)果更可靠。

1.2 機(jī)械感受器的形態(tài)與功能

現(xiàn)有研究表明，Ruffini末梢呈樹狀或卵圓形，被膜較薄，有從被膜發(fā)出的軸突，形態(tài)變異性較大，大小約 50～500 μm，平行于韌帶纖維[1，9，22]，是一種慢適應(yīng)低閾值牽張感受器[23]，能感受關(guān)節(jié)位置、運(yùn)動(dòng)的角度、速度、關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力及旋轉(zhuǎn)角度等變化。Pacinian小體呈圓形或橢圓形，有一個(gè)由15～30層扁平的神經(jīng)外周細(xì)胞組成的多層被膜，大小約150～600 μm[1，4，9]，為一種快適應(yīng)低閾值機(jī)械感受器[24]，其作用是產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺，對(duì)運(yùn)動(dòng)的起始、突然的移動(dòng)、加減速動(dòng)作敏感。Golgi樣腱器官呈梭形，被膜較薄，大小約 100～600 μm[1，9]，為慢適應(yīng)高閾值機(jī)械感受器，它接受高閾值的沖動(dòng)，感受遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的移位，傳遞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)接近極限位置等信息[25]，游離神經(jīng)末梢一般為無髓鞘神經(jīng)末梢，大小約0.5～1.5 μm，其長(zhǎng)軸與韌帶長(zhǎng)軸平行[1，9]。 它具有感知疼痛和炎癥的功能[21，26]，還兼有高閾值機(jī)械感受器的功能，能對(duì)強(qiáng)烈的機(jī)械刺激作出反應(yīng)[27，28]。 游離神經(jīng)末梢除了傳入功能外，還有自主神經(jīng)傳出功能，能參與調(diào)節(jié)血管運(yùn)動(dòng)[29，30]。

目前，ACL中機(jī)械感受器的大小尚未統(tǒng)一，仍需更多的研究來確定。

1.3 機(jī)械感受器神經(jīng)傳導(dǎo)通路

研究發(fā)現(xiàn)，存在于皮膚、關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉中的特殊機(jī)械感受器通過反射性神經(jīng)肌肉控制來維持關(guān)節(jié)的功能穩(wěn)定。其機(jī)制是：當(dāng)關(guān)節(jié)受到牽拉刺激，機(jī)械感受器立即向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入關(guān)節(jié)位置、運(yùn)動(dòng)及組織形變等信號(hào)[31，32]，這一綜合信號(hào)在脊髓和皮質(zhì)水平傳遞，并對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)做出無意識(shí)或有意識(shí)的判斷來控制運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)在受到異常應(yīng)力時(shí)，鄰近關(guān)節(jié)的肌肉反射性收縮，這一信息是在脊髓水平傳遞，但這種關(guān)節(jié)的保護(hù)性反應(yīng)可因關(guān)節(jié)損傷伴隨的機(jī)械感受器受累而受到影響[33]。

《正常人體解剖學(xué)》[34]闡述本體感覺的傳導(dǎo)通路如下：本體感覺也稱深部感覺，傳導(dǎo)來自肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等處感受器的沖動(dòng)，傳向大腦和小腦，包括意識(shí)性本體感覺和非意識(shí)性本體感覺。

意識(shí)性本體感覺傳導(dǎo)人閉眼時(shí)人體肌肉張力、位置和運(yùn)動(dòng)時(shí)的感覺，經(jīng)周圍神經(jīng)傳入脊髓后索，通過薄束和楔束傳至薄束核和楔束核再經(jīng)內(nèi)側(cè)丘系傳到大腦皮質(zhì)的感覺中樞，然后通過運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)使肌肉保持一定張力并調(diào)節(jié)身體平衡。非意識(shí)性本體感覺經(jīng)周圍神經(jīng)進(jìn)入T1～L3節(jié)段的胸核和腰骶段脊髓的V～VII板層，分別經(jīng)脊髓小腦前束和脊髓小腦后束傳入小腦[35]。

Learman等[36]對(duì)本體感覺的傳導(dǎo)通路進(jìn)行了研究，提出了本體感覺傳導(dǎo)是由大腦皮層、小腦、腦干、脊髓等共同參與的復(fù)雜過程。

有研究提出，本體感覺必須根據(jù)運(yùn)動(dòng)環(huán)境變化作出準(zhǔn)確、有效和協(xié)調(diào)的反應(yīng)[37]。在大腦皮層，本體感覺信息主要是對(duì)機(jī)體位置覺和運(yùn)動(dòng)覺作出有意識(shí)的判定；而在脊髓水平，本體感覺主要是通過單或多突觸產(chǎn)生一種運(yùn)動(dòng)反射，這種反射目的是限制或拮抗膝關(guān)節(jié)的反常運(yùn)動(dòng)，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[37-39]。

2 ACL損傷后的機(jī)械感受器及本體感覺

2.1 ACL損傷后的機(jī)械感受器

到目前為止，僅檢索到 7 篇文獻(xiàn)[12-14，19，20，40，41]對(duì)斷裂后人ACL殘端中機(jī)械感受器方面的研究進(jìn)行了報(bào)道。1994 年，Denti等[12]對(duì)關(guān)節(jié)鏡檢時(shí)獲取的斷裂 ACL的標(biāo)本進(jìn)行了初步研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅在斷裂時(shí)間為幾個(gè)月的ACL標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有機(jī)械感受器存在；ACL中機(jī)械感受器的形態(tài)可在斷裂后3個(gè)月內(nèi)保持正常，此后機(jī)械感受器的數(shù)量會(huì)逐漸減少，斷裂后9個(gè)月的標(biāo)本中只有少量的神經(jīng)末梢留存，時(shí)間上超過1年的陳舊斷裂殘端甚至游離神經(jīng)末梢也幾乎消失。

Ochi等[40]于1999年報(bào)道了對(duì)32條斷裂后的ACL殘端進(jìn)行電生理學(xué)檢查的結(jié)果。該研究發(fā)現(xiàn)，其中15條斷裂后的ACL殘端具有電刺激誘導(dǎo)皮層誘發(fā)電位的功能，據(jù)此，Ochi等認(rèn)為斷裂后ACL殘端在一定程度上保留了原始的感覺神經(jīng)元。

2001 年，Georgoulis等[13]對(duì)完全斷裂 3～42 個(gè)月的ACL殘端中機(jī)械感受器進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，與后交叉韌帶粘連的斷裂ACL殘端中存在Ruffini小體和Pacinian小體，有1例尚存Golgi腱器官樣小體，而游離的蘑菇樣殘端中沒有或僅有少量的機(jī)械感受器；所觀察到的機(jī)械感受器多數(shù)位于滑膜下，每例患者ACL殘端中分別存在2～20個(gè)Ruffini小體和3～35個(gè)Pacinian小體，所有標(biāo)本中都存在游離神經(jīng)末梢。該研究提出，斷裂后ACL殘端中存在的機(jī)械感受器可能是ACL重建移植物神經(jīng)重分布的來源。

Adachi等[14]2002 年報(bào)道，損傷后仍然連接著脛骨和股骨的ACL部分損傷患者受損的ACL中，機(jī)械感受器數(shù)量的中位數(shù)為18（8～30）個(gè)。損傷ACL中的機(jī)械感受器數(shù)量與患者年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間及前向松弛度均無關(guān)聯(lián)，但與關(guān)節(jié)的位置判斷誤差度數(shù)呈負(fù)相關(guān)；其中有5例ACL損傷后2～10年的ACL標(biāo)本中仍有15～20個(gè)機(jī)械感受器存在。作者認(rèn)為機(jī)械感受器數(shù)量和關(guān)節(jié)位置覺精確度之間呈正相關(guān)，提示ACL本體感受功能與機(jī)械感受器數(shù)量有關(guān)。因此應(yīng)該考慮在重建ACL時(shí)保留殘存的ACL。

2009 年，Lee等[19]報(bào)道了對(duì) 36 例斷裂后 ACL 脛骨殘端及2例完整的ACL中機(jī)械感受器研究的結(jié)果。Lee等在36例殘端中共發(fā)現(xiàn)了17個(gè)機(jī)械感受器，其中5個(gè)Ruffini小體和12個(gè)Golgi腱器官樣小體；2例完整的韌帶中共發(fā)現(xiàn)8個(gè)Ruffini小體和11個(gè)Golgi腱器官樣小體，未見Pacinian小體存在。按是否有機(jī)械感受器為標(biāo)志對(duì)標(biāo)本分組后，標(biāo)本體積、切片數(shù)量、年齡以及斷裂至手術(shù)的時(shí)間組間均無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Dhillon 等[20]2010 年對(duì) 64 例斷裂后 ACL 殘端進(jìn)行了免疫組化研究。該研究發(fā)現(xiàn)，有46%的標(biāo)本中（29例患者）識(shí)別出形態(tài)學(xué)上正常的機(jī)械感受器，形態(tài)分類以Pacinian和Ruffini小體為主；有3例患者的標(biāo)本中觀察到梭形的Golgi腱器官樣小體機(jī)械感受器；損傷持續(xù)時(shí)間較短的標(biāo)本中易于觀察到形態(tài)正常的機(jī)械感受器；損傷持續(xù)時(shí)間與存在機(jī)械感受器和本體感覺纖維之間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。殘端的長(zhǎng)度和存在形態(tài)正常的機(jī)械感受器之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的關(guān)系；在ACL殘端粘連于后交叉韌帶（PCL）上的標(biāo)本中，更頻繁的發(fā)現(xiàn)機(jī)械感受器，與未粘連于PCL上的ACL殘端相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。他們認(rèn)為ACL損傷至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，殘端中機(jī)械感受器的退變?cè)絿?yán)重，并推論保留ACL殘端很可能在一定程度上幫助神經(jīng)重分布和本體感覺恢復(fù)，可能會(huì)提高ACL重建的療效。

沙霖等[41]對(duì)60例完全斷裂的ACL脛骨側(cè)殘端進(jìn)行免疫組化研究，在4組60個(gè)標(biāo)本2400張切片中共發(fā)現(xiàn)80個(gè)類Ruffini小體、8個(gè)類Pacinian小體以及5個(gè)不典型的神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)；無典型的類Golgiorgan小體。4組機(jī)械感受器類型及大小無差異。損傷至手術(shù)時(shí)間大于12個(gè)月組偶見感受器變性及萎縮。各組類Ruffini小體及類Pacinian小體數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。四組中各有9、8、9、6例患者存在機(jī)械感受器，陽(yáng)性率分別為60.0%、53.3%、60.0%、40.0%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。他們提出ACL損傷后脛骨側(cè)殘端中的機(jī)械感受器可以存活較長(zhǎng)時(shí)間，且傷后12個(gè)月內(nèi)無明顯變性及萎縮。

2.2 ACL損傷后膝關(guān)節(jié)的本體感覺

許多學(xué)者已經(jīng)證實(shí)ACL損傷膝關(guān)節(jié)的本體感覺明顯減弱[42-46]。目前ACL損傷膝關(guān)節(jié)的本體感覺測(cè)試方法主要有膝關(guān)節(jié)被動(dòng)位置重現(xiàn)和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感知閾測(cè)定，它們分別用來評(píng)估位置覺和運(yùn)動(dòng)覺[47]。 Barrack 等[42]用測(cè)試被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感知閾的方法評(píng)估了11例ACL損傷膝關(guān)節(jié)的本體感覺，并對(duì)年齡匹配的無ACL損傷組進(jìn)行相同的測(cè)試。作者進(jìn)行了包括患者的年齡、損傷時(shí)間及康復(fù)的程度在內(nèi)的多元分析。作者發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組兩膝關(guān)節(jié)的本體感覺幾乎相同。然而實(shí)驗(yàn)組中損傷膝關(guān)節(jié)的本體感覺顯著低于未損傷的膝關(guān)節(jié)。此研究顯示ACL損傷與該膝關(guān)節(jié)本體感覺減弱關(guān)系最大。因此，他們推論ACL完全斷裂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的本體感覺功能減弱。Corrigan等[43]也進(jìn)行了相似的研究，他們測(cè)試了20例ACL不穩(wěn)的患者，并與17例年齡匹配的對(duì)照組對(duì)比。結(jié)果示，與未損傷的膝關(guān)節(jié)相比，受損膝關(guān)節(jié)的本體感覺減弱。他們提出一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)，受損膝關(guān)節(jié)的本體感覺減弱和腘繩肌與股四頭肌的力量比顯著相關(guān)。腘繩肌與股四頭肌肌力比值較大的個(gè)體的本體感覺更好。但是在膝關(guān)節(jié)未受傷的對(duì)照組沒有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。作者因此推論，膝關(guān)節(jié)ACL損傷可能反射性地引起股四頭肌萎縮，這可能會(huì)提高受損膝關(guān)節(jié)的本體感覺。Pap等[44]對(duì)正常和ACL損傷膝關(guān)節(jié)的本體感覺進(jìn)行了詳細(xì)的分析。他們對(duì)單側(cè)ACL損傷膝關(guān)節(jié)和15個(gè)年齡匹配的對(duì)照組個(gè)體進(jìn)行膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺測(cè)定，從而評(píng)估本體感覺，發(fā)現(xiàn)ACL斷裂的膝關(guān)節(jié)與未損傷的膝關(guān)節(jié)對(duì)照組相比本體感覺減弱。

3 ACL重建后的機(jī)械感受器及本體感覺

3.1 ACL重建后的機(jī)械感受器

ACL損傷后其機(jī)械感受器及傳導(dǎo)通路也會(huì)隨之遭到破壞。一些研究表明ACL重建后，其移植物中有機(jī)械感受器及神經(jīng)支配的再生。Denti等[12]在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，自體髕腱重建羊ACL，在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)了機(jī)械感受器，而人工韌帶中則沒能發(fā)現(xiàn)機(jī)械感受器。他們還發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后9年和10年的2例患者，其松弛的ACL中含有形態(tài)正常的機(jī)械感受器。 Shimizu等[48]采用兔自體骨－髕腱－骨重建 ACL，以對(duì)側(cè)髕腱和ACL作為對(duì)照組。在術(shù)后2周未發(fā)現(xiàn)重建物中存在機(jī)械感受器。術(shù)后4周發(fā)現(xiàn)Pacinian和Ruffini小體，但明顯少于對(duì)照髕腱組。術(shù)后8周，重建物中Pacinian和Ruffini小體數(shù)量和對(duì)照組相比無顯著差別。說明術(shù)后2～8周期間重建物中存在機(jī)械感受器的再生。Fromm等[49]用同種異體ACL對(duì)新西蘭白兔進(jìn)行了ACL重建，用免疫組化的方法進(jìn)行檢測(cè)，在術(shù)后3～6周未能觀察到神經(jīng)纖維，但術(shù)后24周實(shí)驗(yàn)組ACL中出現(xiàn)與正常對(duì)照組類似的3種神經(jīng)纖維。Wada等[50]用自體髕腱對(duì)15只家兔進(jìn)行了ACL重建，在術(shù)后10周、20周、30周所有的重建移植物中均發(fā)現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并且和正常髕腱對(duì)照組數(shù)量上無顯著性差別。Ochi等[40]對(duì)23名采用自體腘繩肌腱重建ACL的患者在術(shù)后18個(gè)月時(shí)進(jìn)行電生理檢查，所有患者都可以誘發(fā)出體感誘發(fā)電位（Somatosensory Evoked Potential，SEP）， 而對(duì)照組的 32名ACL損傷患者只有15名誘發(fā)出了SEP，說明重建的ACL內(nèi)有感受器再生及傳導(dǎo)通路恢復(fù)。Tsuda等[51]對(duì)3名采用自體髕腱重建ACL的患者分別在術(shù)后17～80個(gè)月進(jìn)行電生理檢查，發(fā)現(xiàn)電刺激重建的ACL時(shí)可以測(cè)到腘繩肌和股二頭肌的正常肌電圖，證明重建的ACL已經(jīng)和腘繩肌建立正常反射弧，韌帶有新生的感受器及傳導(dǎo)通路。Iwasa等[52]對(duì)45例人ACL重建物進(jìn)行電刺激后，其中有17例膝關(guān)節(jié)的前向移位顯著減少，在電刺激未能減少膝關(guān)節(jié)前向移位的28例中，有22例能夠出現(xiàn)SEP，他們推斷ACL重建物中存在感受器再生。Barrack等[53]應(yīng)用自體髕腱作為移植物進(jìn)行了6例犬ACL重建手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月有2例恢復(fù)了SEP。但Aune等[54]對(duì)人體ACL重建術(shù)后5～37個(gè)月的移植物進(jìn)行免疫組化分析，并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肽，因此不支持重建移植物中有神經(jīng)再生，作者推測(cè)此結(jié)果可能與重建ACL本身神經(jīng)組織稀疏以及活檢標(biāo)本過小有關(guān)。

3.2 ACL重建后的本體感覺

ACL重建在一定程度上改變膝關(guān)節(jié)的本體感覺。一些學(xué)者證實(shí)重建ACL后本體感覺的恢復(fù)與ACL未損傷的膝關(guān)節(jié)基本相同[55-59]。有研究發(fā)現(xiàn)ACL重建后膝關(guān)節(jié)的本體感覺優(yōu)于ACL損傷的膝關(guān)節(jié)，但仍比未損傷的膝關(guān)節(jié)對(duì)照組弱[59-63]。這些研究結(jié)果的差異可能是由于對(duì)本體感覺的不同檢測(cè)方法、不同的損傷至手術(shù)時(shí)間、不同的年齡、不同的手術(shù)技術(shù)及不同的術(shù)后評(píng)估時(shí)間所引起的[13，64]。Roberts等[65]采用自體髕腱重建 ACL，發(fā)現(xiàn) 2年后仍有患者存在本體感覺缺陷。Angoules等[55]最近對(duì)40例ACL重建后患者本體感覺進(jìn)行了前瞻性研究，根據(jù)腘繩肌重建及自體骨－髕腱－骨重建分為兩組。運(yùn)用測(cè)定關(guān)節(jié)位置覺及感知閾的方法，進(jìn)行本體感覺評(píng)估。術(shù)前及術(shù)后3、6和12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以這些患者對(duì)側(cè)未損傷膝關(guān)節(jié)作為對(duì)照。術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的患者與對(duì)照組相比，本體感覺沒有顯著性差異，兩種移植物組間也沒有顯著性差異。作者推論ACL重建后6個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)正常，不同類型的移植物組間也沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Muaidi等[58]對(duì)20例ACL損傷和重建后的患者進(jìn)行了本體感覺敏感度的測(cè)試，將20例膝關(guān)節(jié)未損傷者作為對(duì)照。除了本體感覺敏感度的差異之外，評(píng)估還包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、松弛度、活動(dòng)等級(jí)。作者指出，與對(duì)照組相比，術(shù)前膝關(guān)節(jié)本體感覺減弱。然而在腘繩肌重建ACL術(shù)后3個(gè)月，本體感覺、前向松弛度和自覺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均有明顯好轉(zhuǎn)。作者推論ACL損傷患者與對(duì)照組相比膝關(guān)節(jié)本體感覺減弱。ACL重建3個(gè)月后，本體感覺、松弛度和功能均有好轉(zhuǎn)，并且患者在重建6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到損傷前的活動(dòng)等級(jí)。Barrack等[42]觀察到，ACL重建后運(yùn)動(dòng)覺得以部分恢復(fù)，對(duì)膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)也是有益的。Iwasa等[66]也證實(shí)關(guān)節(jié)的本體感覺在ACL重建后得到改善，研究中38例受試對(duì)象中有30例本體感覺得到改善，他們認(rèn)為在重建的ACL中本體感覺可以恢復(fù)。

3.3 保殘重建ACL對(duì)本體感覺的影響

關(guān)節(jié)鏡下重建ACL使用腘繩肌腱或骨－髕腱－骨是金標(biāo)準(zhǔn)[67-69]。傳統(tǒng)上斷裂ACL的殘端在移植物植入之前是被去除的，因?yàn)橛袑W(xué)者證實(shí)去除ACL殘端能幫助減少術(shù)后的關(guān)節(jié)纖維化和獨(dú)眼癥[70，71]。去除殘端也能有效地呈現(xiàn)清晰的術(shù)野和便于手術(shù)操作[13]。已有研究表明，ACL與骨的附麗處神經(jīng)末梢最密集并且充當(dāng)主要的本體感覺反饋神經(jīng)束[12]。人們意識(shí)到常規(guī)的去除殘端可能會(huì)加重膝關(guān)節(jié)本體感覺的損害。

Adachi等[72]報(bào)道了用自體腘繩肌腱或同種異體肌腱進(jìn)行保留仍連接于股骨與脛骨的殘存ACL的重建。他們證明保留殘存ACL重建組與傳統(tǒng)重建組相比擁有更好的前后向穩(wěn)定性和終末止點(diǎn)強(qiáng)度，更為重要的是，前者的關(guān)節(jié)位置覺誤差顯著低于后者。作者推論保殘重建ACL優(yōu)于傳統(tǒng)重建。

Lee等[73]首先描述用腘繩肌腱進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下保留脛骨側(cè)殘端的ACL重建技術(shù)。Lee等[74]隨后分析了ACL保留殘端重建技術(shù)的臨床效果。他們根據(jù)脛骨側(cè)殘端的情況將患者分為兩組，評(píng)估這兩組的治療效果在機(jī)械穩(wěn)定性方面沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而兩組的治療效果與本體感覺有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，殘端保留大于20%的患者顯示出了更好的結(jié)果。作者因此假設(shè)：保留更多的脛骨側(cè)殘端，能更好地保留本體感覺功能，獲得更好的治療效果。Kim等[75]進(jìn)一步開展了用自體股四頭肌腱進(jìn)行保留殘端的ACL雙束重建技術(shù)。他們認(rèn)為保殘重建技術(shù)可以有效地替代傳統(tǒng)重建。這種技術(shù)與去除殘端重建相比可以提供相同的機(jī)械穩(wěn)定性并且能提高本體感覺功能，促進(jìn)血運(yùn)恢復(fù)。

李智堯等[76]綜述了保殘重建ACL技術(shù)的方法與進(jìn)展。他們發(fā)現(xiàn)保留殘端能為重建的ACL提供滑膜覆蓋并能促進(jìn)移植物的血管再生。除了提高本體感覺外，保殘重建同樣可以提供機(jī)械穩(wěn)定性。保殘重建能夠預(yù)防由雨刷器效應(yīng)引起的脛骨骨隧道擴(kuò)大。但是保留殘端可能會(huì)出現(xiàn)獨(dú)眼癥并且可能導(dǎo)致撞擊。該作者推論，保殘重建ACL雖然技術(shù)要求高，但是與傳統(tǒng)的去除殘端重建相比能提供更好的臨床療效。

4 小結(jié)

綜上所述，ACL中存在機(jī)械感受器，但對(duì)機(jī)械感受器的類型、數(shù)量、形態(tài)和空間分布的描述尚不一致，需要進(jìn)一步研究，并提出統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)。一些研究證明ACL殘端和ACL重建移植物中存在機(jī)械感受器，并具有一定的功能，但損傷至手術(shù)時(shí)間對(duì)其產(chǎn)生的影響仍不明確。因這方面研究較少，對(duì)人的研究更是少之又少，所以存在爭(zhēng)議，需要更多的人體研究來證明。本體感覺正成為確定ACL重建術(shù)后療效的一個(gè)重要因素，它是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的一個(gè)重要因素。ACL斷裂后本體感覺的減弱和重建后本體感覺的恢復(fù)已基本形成共識(shí)，本體感覺的恢復(fù)應(yīng)該與機(jī)械感受器的再生緊密相關(guān)。但本體感覺的恢復(fù)程度及恢復(fù)時(shí)間尚未明確。應(yīng)該在如何促進(jìn)機(jī)械感受器再生及傳導(dǎo)通路的恢復(fù)方面多做研究。目前保殘重建ACL的研究相對(duì)較少，保殘作用的推論需要更多的證據(jù)來證明。隨著對(duì)機(jī)械感受器和本體感覺的研究更加深入，相信會(huì)為ACL損傷患者帶來更多的益處。

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