急性心肌梗死合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡三例臨床特點(diǎn)分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黎 娜，范書英

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (system lupus erythematosus，SLE)是一種累及多系統(tǒng)和器官的全身性結(jié)締組織炎癥性疾病。SLE可累及心臟各個(gè)部分，包括心包、心肌、瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)、肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈病變包括動(dòng)脈炎、內(nèi)皮細(xì)胞變性、內(nèi)膜增生、管腔灶性狹窄、壞死及血栓形成。SLE是非傳統(tǒng)的冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，是直接影響SLE患者預(yù)后的重要因素之一。我國相關(guān)的臨床資料報(bào)道不多。本研究回顧了近10年我院急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)合并SLE住院患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象為2001—2011年在我院住院診斷為AMI合并SLE的患者，共3例。AMI的診斷參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［1］。SLE的診斷參照1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 研究方法 回顧分析3例患者的臨床資料，分析其臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 病例1，女，43歲，主因“發(fā)作性胸痛，胸悶5 d，加重1 h”于2002－06－22入院。心電圖 (ECG)Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高 0.2 mV，肌鈣蛋白 I(TnI)(－)。既往史:否認(rèn)高血壓;SLE 12年，服用強(qiáng)的松10 mg，1次/d;類固醇性糖尿病12年，自述近5年血糖正常，未行降糖治療。個(gè)人史:無吸煙史，未絕經(jīng)。家族史:父母均死于AMI(年齡不詳)，有一哥一姐患有高血壓。診斷為急性下壁心肌梗死，急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI):右冠狀動(dòng)脈 (RCA)遠(yuǎn)端次全閉塞，置入支架1枚。左前降支 (LAD)近段狹窄85%～95%，遠(yuǎn)段狹窄60%～80%，左回旋支 (LCX)遠(yuǎn)段狹窄80%。擇期行PCI:LAD近段置入支架2枚，RCA支架內(nèi)無狹窄，余同前。入院查總膽固醇 (CHO)7.4 mmol/L，低密度脂蛋白 (LDL)4.4 mmol/L，三 酰 甘 油(TG)2.6 mmol/L，肌 酐 (Cr)123.2 μmol/L，血糖 (Glu)122 mg/dl。超聲心動(dòng)圖 (UCG):室間隔基底段10～11 mm，左心房?jī)?nèi)徑 (LA)30 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑 (LVIDd)42 mm，射血分?jǐn)?shù)(EF)70%。住院期間予藥物治療:巴米爾0.3 g，1次/d，抵克力得0.25 g，2 次/d，速避凝 0.4 ml，1 次/12 h，舒降之20 mg，每晚1次，欣康20 mg，2次/d，停用激素。門診隨診改服阿司匹林0.1 g，1次/d，間斷服美托洛爾，口服二甲雙胍控制血糖，中藥治療SLE。2008年6月因胸悶憋氣入住我院免疫科，抗雙鏈脫氧核糖核酸 (ds－DNA) 抗體1 123.67 U/ml，抗心 磷 脂 抗 體 (ACL)24.45 PL/ml(+)，血常規(guī):血紅蛋白 (Hb)95 g/L，血小板 (PLT)4×109/L，考慮 SLE活動(dòng)，予激素沖擊治療。CHO 3.41 mmol/L，LDL 1.63 mmol/L，TG 1.96 mmol/L，Cr 148μmol/L，B型鈉酸肽 (BNP)1 430 ng/L。ECGⅢ導(dǎo) Q波，Ⅰ、avL、V4－6ST段壓低，T波倒置。用藥:停用阿司匹林，予倍他樂克 37.5 mg，2次/d，依姆多60 mg，1次/d，胰島素10 IU，三餐前，呋塞米 (速尿)20 mg，2次/d，強(qiáng)的松50 mg，1次/d，門診調(diào)藥，強(qiáng)的松減量至35 mg，1次/d。2008年8月因胸悶加重2周就診心內(nèi)科，ECGⅢ導(dǎo)Q波，I、avL、V4－6ST 段 壓 低 0.1 ～ 0.3 mV，T 波倒置。TnI 3.03 ng/ml，BNP 4 710 ng/L。診斷:急性非ST段抬高型心肌梗死。UCG:室間隔中下段心尖段運(yùn)動(dòng)明顯減低至無力，室間隔基底段10～13 mm，LA 40 mm，LVIDd 48 mm，EF simpson's法39%，組織多普勒顯像 (TDI):左房室瓣舒張?jiān)缙诜逯邓俣?(E)與瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?(E')的比值 (E/E')=23.5，左房室瓣反流 (輕度)，右房室瓣反流 (少量)。左室收縮功能、舒張功能障礙。血常規(guī)Hb 115 g/L，PLT 157×109/L，Cr 153.5 μmol/L。予藥物保守治療，出院帶藥:阿司匹林0.1 g，1次/d，波立維 75 mg，1次/d，美托洛爾 12.5 mg，2次/d，福辛普利5 mg，1次/d，阿托伐他汀20 mg，每晚1次，托拉塞米20 mg，1次/d，胰島素早餐前短效8U－午餐前短效8U－晚餐前短效10U－睡前中效8U(R 8 U－8 U－10 U N 8 U)，單硝酸異山梨酯60 mg，1次/d，強(qiáng)的松35 mg，1次/d，曲美他嗪 20 mg，3次/d。分別于2009年4月、2010年12月、2011年8月反復(fù)慢性心力衰竭急性加重住院。規(guī)律藥物治療 (冠心病二級(jí)預(yù)防，抗心力衰竭)，停用激素。2010年12月UCG:LA 41 mm，LVIDd 48 mm，EF simpson's 47%，左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

本例患者AMI發(fā)病時(shí)年齡輕，尚未絕經(jīng)，有多個(gè)傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素，包括高脂血癥、糖尿病、AMI家族史。患者冠心病二級(jí)預(yù)防不規(guī)律，危險(xiǎn)因素控制不佳，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血脂、血糖，未規(guī)律應(yīng)用他汀類及降糖藥物，且長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松不僅導(dǎo)致類固醇性糖尿病，還可加重高脂血癥，CHO、LDL、HDL、TG均可升高。該患者也未規(guī)律服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)、β－受體阻滯劑，2008年發(fā)生急性非ST段抬高型心肌梗死，心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大，心功能減低?；颊咄瑫r(shí)合并SLE，冠心病和SLE治療有部分矛盾，患者SLE活動(dòng)時(shí)血小板嚴(yán)重減低，而冠心病需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，患者治療SLE需長(zhǎng)期服用激素，而心肌梗死后第1年需使用雙聯(lián)抗血小板藥物，極大增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)?；颊逽LE治療不規(guī)范，SLE曾有復(fù)發(fā)，SLE活動(dòng)可進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈病變。盡管該患者有一次ACL陽性，但診斷抗心磷脂抗體綜合征證據(jù)不充分，暫不考慮高凝狀態(tài)血栓栓塞導(dǎo)致AMI?；颊?008年ECGⅢ導(dǎo)Q波，Ⅰ、avL、V4～6ST段壓低，T波倒置，與2002年心肌梗死后ECG比較出現(xiàn)廣泛ST－T改變，考慮到2002年冠狀動(dòng)脈三支病變未完全處理，此后冠心病二級(jí)預(yù)防不規(guī)律，結(jié)合UCG心功能減低，不除外冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展及支架內(nèi)再狹窄，長(zhǎng)期慢性缺血致心肌冬眠，但由于側(cè)支循環(huán)建立，所以患者沒有明顯胸痛癥狀。

2.2 病例2，男，46歲，主因“突發(fā)劍突下疼痛2 d，加重9 h”于2006－03－06入院。ECGⅡ、Ⅲ、avF ST段抬高0.1 mV，R波減低，V4～9R波減低，T波倒置。TnI 1.46 ng/ml。既往史:否認(rèn)高血壓、糖尿病，SLE 12年，服用強(qiáng)的松60 mg，1次/d，逐漸減量，環(huán)磷酰胺0.8 g/月，門診調(diào)藥 (不詳)。目前服用強(qiáng)的松5 mg，1次/d，環(huán)磷酰胺50 mg，1次/d，SLE未復(fù)發(fā)。個(gè)人史:吸煙5年，20支/d。家族史無特殊。診斷急性下壁、側(cè)壁、正后壁心肌梗死，因經(jīng)濟(jì)原因未行急診PCI。擇期行 PCI:LAD近中段狹窄75% ～90%，全程彌漫病變，LCX近段成角扭曲，中段狹窄90% ～99%，RCA近段狹窄50%，LCX中段置入支架1枚。入 院 查 CHO 5.37 mmol/L， LDL 3.1 mmol/L， TG 3.23 mmol/L， Cr 70.4 μmol/L，Glu(－)，抗 ds－DNA(－)。24 h尿蛋白1.1 g。出院后服用阿司匹林0.1 g，1次/d(長(zhǎng)期)，波立維 75 mg，1次/d(1年)，未規(guī)律服用β－受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物。

本例患者冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素不多，發(fā)病年齡輕，但冠狀動(dòng)脈病變重，三支病變，彌漫病變。SLE病程長(zhǎng)，治療規(guī)律，未復(fù)發(fā)。

2.3 病例3，男，32歲，主因“發(fā)作性胸悶胸痛2 d”于2007－01－04入院。ECG V1－4Q 波，V2－5ST 段抬高 0.1 ～ 0.2 mV，TnI 13.25 ng/ml。既往史: 否認(rèn)糖尿病，SLE 6年，服用強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺、驍悉，具體不詳，患者用藥依從性差，SLE多次復(fù)發(fā)。1年前服用激素后血壓升高，停用激素血壓正常，診斷為繼發(fā)性高血壓?；旌闲愿咧Y1年。否認(rèn)吸煙史。家族史無特殊。診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，因錯(cuò)過時(shí)間窗未行急診PCI。擇期行PCI:LAD近段狹窄25% ～50%，中段狹窄75% ～90%，遠(yuǎn)段狹窄50% ～70%，可見肌橋，LCX、RCA未見狹窄，LAD中段置入支架1枚。入院查CHO 6.35 mmol/L，LDL 4.44 mmol/L，TG 2.74 mmol/L，Cr 123.2 μmol/L，Glu( －)，抗 ds－ DNA 223.6 U/ml，紅細(xì)胞沉降率 (ESR)119 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)5.77 mg/dl，補(bǔ)體 C367.1 mg/dl，24 h 尿蛋白 4.65 g，BNP 1 520 ng/L。UCG:LA 42 mm，LVIDd 50 mm，EF 60%，前間隔左室前壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低。出院后服用阿司匹林0.1 g，1次/d(長(zhǎng)期)，波立維75 mg，1次/d(1年)，未規(guī)律服用β－受體阻斷劑、ACEI、他汀類藥物。2009年2月UCG:LA 52 mm，LVIDd 63 mm，EF 54%，左心室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左房室瓣反流 (中度)，右房室瓣反流 (輕中度)，肺動(dòng)脈高壓 (中度)。左心擴(kuò)大，左心室收縮功能障礙。

本例患者年輕，雖然存在傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素，高血壓、高脂血癥病程短，且高血壓與服用激素直接相關(guān)，高脂血癥也不除外與服用激素有關(guān)。SLE多次復(fù)發(fā)，AMI發(fā)作時(shí)正值SLE活動(dòng)，LAD病變廣泛，推測(cè)冠狀動(dòng)脈病變更多是由于SLE所致?；颊吖谛牟《?jí)預(yù)防不規(guī)律，2年后心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大，UCG示室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，若患者心肌壞死標(biāo)志物持續(xù)陽性還應(yīng)考慮SLE心肌損害。

3 討論

SLE是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性的炎癥性結(jié)締組織病，發(fā)病率隨地區(qū)、種族、性別、年齡而有差異。育齡年齡男女比例為1∶8～9，老年人與幼兒男女比1∶2～3。發(fā)病年齡以青壯年為多，20～40歲發(fā)病者約占半數(shù)。死于SLE本身病變者占48.18%，尿毒癥占第一位，心力衰竭為其次，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)樵倨浯?因各種并發(fā)癥死亡者占51.82%，較直接病變致死率高，其中尤以死于各種繼發(fā)感染為多［2］。

SLE的心臟損害可以出現(xiàn)在病程的任一階段，表現(xiàn)多樣，有50%～89%的患者有心臟癥狀，尸體檢出率為53%～83%。SLE可累及心臟各個(gè)部分，包括心包、心肌、瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)、肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈病變包括動(dòng)脈炎、內(nèi)皮細(xì)胞變性、內(nèi)膜增生、管腔灶性狹窄、壞死及血栓形成［3－5］。SLE是非傳統(tǒng)的獨(dú)立的冠心病危險(xiǎn)因素，可加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，是直接影響SLE患者預(yù)后的重要因素之一［6－7］。Framingham Offspring Study是一項(xiàng)前瞻性研究，35～44歲女性SLE患者發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)是同齡正常女性的52.4 倍［8］。用 Framingham 危險(xiǎn)因素評(píng)分公式對(duì)SLE人群進(jìn)行評(píng)估，顯示非致死性心肌梗死或冠心病及卒中導(dǎo)致的死亡率是預(yù)測(cè)值的8～10倍，揭示傳統(tǒng)的Framingham危險(xiǎn)因素難以完全解釋患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率，可能SLE本身也參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生［6］。正如本研究例2傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素不多，例3雖然存在傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素 (高血壓、高脂血癥)，但高血壓、高脂血癥病程短僅1年。

現(xiàn)已公認(rèn)動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，炎性細(xì)胞在血管壁黏附、聚集及大量炎性細(xì)胞因子的釋放都參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。SLE也是一種慢性自身免疫性炎癥性疾病，炎性因子大量合成，如細(xì)胞間黏附分子－1、血管細(xì)胞黏附分子－1、白介素6、基質(zhì)金屬蛋白酶－9、腫瘤壞死因子－α等，這些細(xì)胞因子均有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用。多種自身抗體、循環(huán)中免疫復(fù)合物在血管壁的沉積及補(bǔ)體的激活也促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成［9－10］。也有觀點(diǎn)認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是SLE患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，考慮與糖皮質(zhì)激素可以引起高血壓、糖尿病、高脂血癥等有關(guān)［8］，如本研究例1和例3患者。SLE患者發(fā)生AMI的原因主要是動(dòng)脈粥樣硬化，還有如下可能:免疫復(fù)合物在血管壁沉積，損傷管壁內(nèi)皮致血管炎，內(nèi)源性凝血途徑激活致微栓子形成;長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素，高脂血癥及ACL介導(dǎo)的高凝狀態(tài);冠狀動(dòng)脈瘤和冠狀動(dòng)脈痙攣。

SLE患者不僅動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高，且有早發(fā)趨勢(shì)［11］，正如本研究所列3例患者，發(fā)病年齡都較輕。SLE患者早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，包括:(1)炎性反應(yīng); (2)免疫損傷;(3)SLE腎損害出現(xiàn)腎病綜合征和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致高脂血癥，應(yīng)用激素和SLE腎炎繼發(fā)高血壓，應(yīng)用激素導(dǎo)致類固醇性糖尿病;(4)存在傳統(tǒng)致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。SLE患者傳統(tǒng)致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素發(fā)生率高，包括吸煙、肥胖、高同型半胱氨酸血癥、關(guān)節(jié)炎造成運(yùn)動(dòng)減少。SLE患者還可能存在其他致動(dòng)脈粥樣硬化、致血栓的危險(xiǎn)因素包括ACL陽性和慢性系統(tǒng)性炎癥等。

傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在SLE患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中起到了重要作用，但SLE本身也是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床工作中，不僅要加強(qiáng)對(duì)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的控制，也要對(duì)SLE本身積極治療，SLE患者合并冠心病早期癥狀大多不明顯，隨著SLE病程的發(fā)展，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

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