鄧秀蓮
輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,被視為具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥,發(fā)病率約為1%,在世界范圍內(nèi)是妊娠婦女發(fā)病和死亡的主要原因[1]。由于患者保健意識的加強,要求保持輸卵管的完整性及需要保留生育功能的異位妊娠患者增多[2]。隨著β-HCG檢測敏感性的提高及高分辨率陰道彩超的應用,早期異位妊娠的診斷率明顯提高,從而使保守治療成為可能。本院對早期未破裂、無明顯腹痛及腹腔內(nèi)出血的輸卵管妊娠患者,應用甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)聯(lián)合復方米非司酮治療,評價藥物保守治療的療效,并且對有生育要求的患者進行隨訪,分析藥物保守治療輸卵管妊娠的妊娠結局。
1.1 一般資料 2006年1月至2009年9月期間因輸卵管妊娠在貴港市覃塘區(qū)石卡中心衛(wèi)生院治療的患者108例,患者平均年齡27.2±5.4(20~38)歲。所有患者通過檢測血β-HCG和經(jīng)B超或陰道B超確診為輸卵管妊娠。藥物保守治療標準[3]:①早期未破型,患者無明顯腹痛,無活躍性腹腔內(nèi)出血。②輸卵管妊娠包塊最大直徑3.5~5.0 cm。③血β-HCG <5000 mIU/ml。
1.2 治療方法 應用10 mg/ml MTX(上海醫(yī)藥有限公司信誼制藥總廠)20 ml靜脈注射,1次/d,5 d,加口服復方米非司酮片(每片含米非司酮30 mg及雙炔失碳酯5 mg,湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司)1片,2次/d,5 d。
1.3 療效觀察 嚴密觀察生命體征及腹痛情況,每周測血β-HCG、血常規(guī)、肝腎功能2次,每周復查B超1次。療效評價標準:①治愈:接受藥物治療2周后臨床癥狀、體征消失,血β-HCG降至正?;蚪咏?,B超檢查附件包塊縮小或無繼續(xù)增大。②無效:出現(xiàn)腹痛或腹痛加重,腹腔內(nèi)出血增多,血β-HCG不降或下降后又持續(xù)上升,B超檢查附件包塊繼續(xù)增大。如果血β-HCG持續(xù)升高或滋養(yǎng)層血流信號仍豐富,則行第2個療程治療。若有破裂征象,即行手術治療。持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy,PEP)診斷標準:治療后檢測血清β-HCG仍升高、不降或72 h下降幅度<55%[4]。
1.4 隨訪 治療后治愈的患者每周隨診1次,1個月后每月隨診1次至3個月。有生育要求的患者于第3個月行子宮輸卵管造影了解患側輸卵管的通暢程度。隨訪2年了解患者再次妊娠情況,尿妊娠試驗陽性為受孕成功,妊娠結局包括足月分娩、在孕、妊娠早期流產(chǎn)及再次異位妊娠,排除接受輔助生殖技術后受孕的病例。
2.1 藥物保守治療的療效 92例輸卵管妊娠患者藥物治療有效,有效率為85.2%,其中66例接受1個療程治療后臨床癥狀、體征消失,達到治愈標準;26例患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠,接受2~3個療程治療后達到治愈標準,持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為28.3%。16例治療失敗的患者中,7例患者用藥過程中出現(xiàn)腹痛劇烈,腹腔內(nèi)出血改手術治療;9例患者接受2~3個療程治療后血β-HCG不降或下降后又持續(xù)上升,B超檢查附件包塊繼續(xù)增大,改行手術治療。
2.2 不良反應 藥物保守治療前后患者血小板、肝功能、腎功能均無明顯異常改變。28例患者用藥后稍有惡心、乏力等癥狀,但無明顯嘔吐。19例出現(xiàn)藥物不良反應,不良反應發(fā)生率為20.7%,表現(xiàn)為惡心、厭食、白細胞降低,其中12例患者惡心嘔吐明顯,吐出物為胃內(nèi)容物;7例患者腹瀉明顯,均對癥治療后癥狀緩解。其他患者無明顯不適,均無明顯皮疹、口腔潰瘍、骨髓抑制等發(fā)生。
2.3 隨訪情況 有生育要求的68例患者治療后3個月月經(jīng)干凈3~7 d行輸卵管造影,其中輸卵管通暢者41例,通暢率為60.1%;阻塞者23例,4例藥物治療失敗。隨訪期內(nèi)宮內(nèi)妊娠者21例,妊娠率為30.9%;12例再次發(fā)生異位妊娠,再次異位妊娠率為17.6%。
目前,輸卵管妊娠的三種治療方法為藥物保守治療、腹腔鏡手術及開腹手術,藥物保守治療通過藥物殺滅滋養(yǎng)細胞達到治療目的,既不破壞輸卵管又可盡量保持其通暢,治療費用小,特別適用于要求保留生育能力、不愿手術或者對手術有顧慮的患者。輸卵管妊娠首選治療藥物是甲氨蝶呤,作用機制是抑制滋養(yǎng)細胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落并吸收。甲氨蝶呤是葉酸還原酶抑制劑,可與二氫葉酸還原酶結合,使四氫葉酸的合成障礙,從而干擾DNA的合成,滋養(yǎng)細胞對此藥較敏感,用藥后滋養(yǎng)細胞生長受阻,從而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育,終被吸收。甲氨蝶呤單一用藥效果需要療程長,多聯(lián)合米非司酮提高療效。米非司酮是孕酮受體水平的抗孕激素,與孕酮受體結合起到阻斷靶器官水平孕酮的作用,它使靶組織中孕酮受體含量下降,雌激素受體上升,改變了雌孕激素受體之間的平衡,使孕酮失去生物活性,妊娠蛻膜,絨毛組織變性,致使胚胎停止發(fā)育;它還通過孕酮受體,使蛻膜中前列腺脫氫酶活性下降,干擾前列腺素的分解代謝,提高了內(nèi)源性前列腺素水平并釋放,引起子宮收縮;并進一步刺激內(nèi)源性前列腺素合成,有利于排出妊娠產(chǎn)物;也作用于下丘腦和垂體水平,使LH、FSH下降,黃體溶解,從而使依賴黃體維持的妊娠停止發(fā)育,起著抗著床早孕的作用[5]。本研究顯示,甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠有效率為85.2%,不良反應發(fā)生率為20.7%,持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為28.3%。本方法療效好,并且不良反應小,方法簡便、有效、安全。
對于有生育要求輸卵管妊娠患者治療后行輸卵管造影,輸卵管通暢率為60.1%,隨訪2年妊娠率為30.9%,再次異位妊娠率為17.6%。有研究應用腹腔鏡手術配合局部注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠,治療后患者第1次輸卵管通暢率為86.07%[6],提示藥物保守治療輸卵管后通暢率低于腹腔鏡手術。分析可能的原因有胚胎在輸卵管內(nèi)死亡后,形成輸卵管積血,輸卵管過度擴張,胚囊全部剝離,逐漸完全或部分被吸收,如果胚囊未被完全吸收,可殘留在輸卵管內(nèi),造成局部粘連及梗阻,導致輸卵管阻塞,有發(fā)生再次輸卵管妊娠的可能;即使患側輸卵管通暢,但仍有可坑存在功能障礙,尚不能完成受精及輸送受精卵,妊娠只能通過對側輸卵管完成。因此,對于有生育要求的患者,在進行藥物保守治療的同時,需考慮治療后輸卵管通暢情況及再次異位妊娠可能。
[1]Al-Azemi M,Refaat B,Aplin J,et al.The expression of MUC1 in human Fallopian tube during the menstrual cycle and in ectopic pregnancy.Hum Reprod,2009,24(10):2582-2587.
[2]劉玉冰.氨甲蝶呤(MTX)局部注射聯(lián)合復方米非司酮治療異位妊娠臨床分析.生殖與避孕,2009,29(8):558-559.
[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1439-1450.
[4]Poppe WA,Vandenbussche N.Postoperative day 3 serum human chorionic gonadotropin decline as a predictor of persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,99(2):249-252.
[5]黃峻,黃祖瑚.臨床藥物手冊.上海:上海科學技術出版社,2006:1269.
[6]林富鳳,腹腔鏡手術聯(lián)合藥物治療輸卵管妊娠30例.廣西醫(yī)學,2007,29(2):283-284.