張建升 劉全森 岳世昌
肋骨骨折史胸部外傷中最常見的形式,在平時胸部閉合損傷中,肋骨骨折發(fā)病率最高。常見的致傷原因有直接暴力傷,高處墜落傷,道路交通傷。如救治不及時或處理措施不當(dāng),極易造成嚴(yán)重后果,如氣胸、血胸、肺不張和呼吸困難等,甚至危及生命。有學(xué)者統(tǒng)計共病死率高達(dá)20% ~50%[1]。近年來,采用新型內(nèi)固定器械,如記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器,對多根多處肋骨骨折行手術(shù)內(nèi)固定逐漸成為連枷胸現(xiàn)代治療的新趨勢[2]。
1.1 一般資料 32例中男28例,女4例;年齡23~55歲,平均年齡(35.76±8.92)歲。致傷原因:交通傷25例,墜落傷3例,擠壓傷4例,肋骨骨折2~10根(5~20處),合并肺挫傷28例,血氣胸21例,四肢骨折18例,顱腦損傷12例,肝脾挫傷4例,脊柱骨折2例,骨盆骨折5例。
1.2 圍術(shù)期處理 所有多根多處肋骨骨折患者入院后,先按胸部創(chuàng)傷常規(guī)處理。予吸氧、必要時氣管插管、呼吸及輔助呼吸、擴(kuò)容、糾正休克和酸堿、電解質(zhì)紊亂等,如有腹腔大出血,顱內(nèi)血腫及其他臟器損傷另行其他??铺幚?,多根多處肋骨骨折手術(shù)可單獨進(jìn)行,亦可與其他骨折手術(shù)同時處理。
1.3 治療方法 均在氣管插管全麻下手術(shù),體位根據(jù)患者的具體情況和利于顯露操作的原則決定。以胸壁塌陷處為中心選取手術(shù)切口:后胸壁型采用肩胛下“聽三角”小切口(8~14 cm),損傷小,可很好顯露4~9后肋并行固定;側(cè)胸壁型采用腋下弧形切口,可充分顯露3~8側(cè)肋;前胸壁型取前外側(cè)切口,進(jìn)入肌層后,沿各肌肉走行方向顯露骨折端,盡量不切斷或少切斷肌纖維,小心分離骨膜,避免傷及肋間動脈、神經(jīng)。需要指出的是,肋骨內(nèi)固定必須在完成胸內(nèi)血腫清除、肺挫裂傷修補(bǔ)、止血、膈肌修補(bǔ)等手術(shù)操作后進(jìn)行。同時借助胸腔鏡或以手指進(jìn)一步明確移位內(nèi)陷的肋骨斷端,結(jié)合重點固定法[3]決定固定的肋骨部位。胸內(nèi)操作結(jié)束后,以C型復(fù)位鉗分別鉗夾骨折兩端,牽引復(fù)位,再分別以純鈦爪型肋骨接骨板固定,常規(guī)置胸腔閉式引流管,術(shù)后可繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸數(shù)小時(6~12 h),常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,鼓勵患者咳嗽、咳痰、深呼吸及早期下床活動。術(shù)后48~72 h拔胸腔閉式引流管。
32例患者術(shù)后呼吸功能明顯改善,反常呼吸消失,早期撤離呼吸機(jī),胸痛癥狀明顯減輕,胸腔閉式引流量明顯減少,對肺挫傷、血氣胸的治療有極大的幫助,住院時間12~30 d,平均(20.38±6.12)d。患者均隨訪3個月后,X光檢查示骨折愈合。
3.1 多根多處肋骨骨折的危害 胸部損傷造成多根多處肋骨骨折,因肋骨前后端均失去骨性連接,受累胸壁失去支持而不穩(wěn)定,形成胸壁軟化,破壞了胸廓運動的完整性,產(chǎn)生浮動胸壁及反常呼吸運動,出現(xiàn)明顯的低氧血癥甚至呼吸窘迫綜合征。越來越多的學(xué)者[4,5]主張及時行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療連枷胸,可以明顯改善患者的呼吸功能,同時恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性,減輕胸痛,使患者恢復(fù)有效的咳嗽,利于痰液的排出,減少肺部并發(fā)癥。
3.2 連枷胸行內(nèi)固定治療的適應(yīng)證[6]①無機(jī)械呼吸條件,患者有明顯加重的呼吸困難。②胸壁軟化,除外ARDS、中樞性呼吸障礙。③肋骨骨折類型適合手術(shù)固定,估計能達(dá)到固定效果。④并發(fā)胸腔內(nèi)其他損傷需開胸手術(shù),附加肋骨內(nèi)固定。⑤胸壁明顯塌陷。⑥無胸壁軟化的胸壁塌陷,但有嚴(yán)重的呼吸困難和疼痛。⑦機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難。
3.3 手術(shù)注意事項 ①多根多處肋骨骨折多為鈍性挫傷,嚴(yán)重肺挫傷或休克患者,如不需急診開胸手術(shù),待休克糾正,病情較為穩(wěn)定后手術(shù)為宜,②開放性多發(fā)性肋骨骨折,如污染嚴(yán)重,或合并糖尿病時,盡量避免手術(shù),③術(shù)中肋骨骨膜剝離采用鈍性剝離,避免過多剝離骨膜,不可過多顯露肋骨增加組織損傷,剝離下緣骨膜時避免使用電刀,避免損傷肋骨神經(jīng)及血管,防止胸膜破裂,④應(yīng)選用與所需固定肋骨大小相適應(yīng)弧度合適的環(huán)保接骨器,接骨板位于兩側(cè),每側(cè)至少應(yīng)用兩個環(huán)抱臂抱持肋骨,以預(yù)防術(shù)后接骨板出現(xiàn)松動、移位、脫落現(xiàn)象,⑤肋骨復(fù)位后如有碎骨快可用可吸收線或絲線捆扎固定,骨折固定后拆除,⑥術(shù)中植入接骨板后如果感覺不滿意,可用消毒冰水或冰渣浸泡后,撐開環(huán)保齒臂,將其取出,調(diào)整適當(dāng)后再置入。
總之,應(yīng)用記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器治療多根多處肋骨骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發(fā)癥少等優(yōu)點。并利于促進(jìn)骨折愈合和呼吸功能改善,對于多發(fā)肋骨骨折,特別是伴有胸壁活動,連枷胸、血氣胸等并發(fā)癥的患者是一種現(xiàn)代理想的治療方法。
[1]黎介壽,吳孟超.手術(shù)學(xué)全集.胸外科卷.北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:130.
[2]肖接承,華非,朱江,等.鎳鈦合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定在合并連枷胸的多發(fā)傷救治中的應(yīng)用價值.中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(9):806.
[3]肖永光,吳小建,程邦昌,等.重點固定法在連枷胸手術(shù)中應(yīng)用.實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(18):2174-2175.
[4]Iwnsaki Y,Kawasaki S,Shinozaki M,et al.Surgical stabilization ofmultiple rib fracture and flail chest.Kyobu-Geka,2006,59(11):980-984.
[5]Richardson J D,F(xiàn)ranklin G A,Heffle Y S,et al.Operative fixationof chest wall fracture:an underused procedure.Am Surg,2007,73(3):591-596.
[6]周學(xué)良,徐衛(wèi)旭,劉繼東,等.多根多處肋骨骨折內(nèi)固定加胸廓支撐術(shù)的臨床應(yīng)用.中華外科雜志,2002,40(8):599.