內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道隆起性病變治療中的應(yīng)用

張建萍 楊太明

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)，如染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及熒光內(nèi)鏡等的不斷發(fā)展，消化道病變，如息肉、早期癌和黏膜下腫瘤可行ESD切除，而不再需要傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。ESD是以內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)為基礎(chǔ)的一種治療消化道早期腫瘤及黏膜下腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)。在臨床應(yīng)用中EMR的最大缺點是對于較大、平坦的病變，只能通過分塊切除的方法來進行，一次性完整切除率低于50%［1］，其不能獲得完整的病理學(xué)診斷資料。而ESD能在內(nèi)鏡下一次性大塊、完整地切除病變，獲得完整的病理標(biāo)本，利于明確腫瘤浸潤深度、分化程度、血管和淋巴結(jié)浸潤情況等。

1 資料、器械

1.1 臨床資料 2008年2月至2011年12月間，對常規(guī)胃鏡、腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的消化道隆起性病變，進行靛胭脂染色內(nèi)鏡檢查，結(jié)合放大內(nèi)鏡，明確病變范圍后，黏膜下注射5 ml靛胭脂、5 ml腎上腺素和100 ml生理鹽水的混合溶液，使病變明顯抬舉，即抬舉征陽性者，行 ESD治療。所有患者于術(shù)前簽署知情同意書。17例隆起性病變中，男10例，女7例，年齡31～70歲(平均50歲)。病變最大直徑1.5～2 cm(平均1.7 cm)。胃竇隆起性病變8例，直腸病變6例，食管病變3例。

1.2 器械 采用Olympus GIF-H260Z電子胃鏡、OlympusCFH260AZI電子腸鏡、NM-200U-0423注射針、一次性高頻切開刀KD-611L(IT刀)、針形切開刀 KD-620LR、止血鉗 FD-410LR、HX-610-135止血夾、ERBE ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器。黏膜下注射液:5 ml靛胭脂、5 ml腎上腺素和100 ml生理鹽水的混合溶液。

2 操作步驟

2.1 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者常規(guī)檢查血23項、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、乙肝表面抗原篩查、胸片檢查等。開通靜脈通路，咪達(dá)唑侖、丙泊酚靜脈麻醉，吸氧并監(jiān)測生命體征。

2.2 操作步驟及技巧

2.2.1 標(biāo)記 確定切除范圍。首先利用0.4%靛胭脂染色，清楚地顯示病變的邊界，應(yīng)用針形切開刀、扁平刀或氬離子血漿凝固器(APC)于病灶邊緣0.5 cm電凝標(biāo)記切除范圍，每一標(biāo)記間隔約2.0 mm。標(biāo)記順序可順時針，亦可逆時針。

2.2.2 黏膜下注射 應(yīng)用注射針于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，注射液為5 ml靛胭脂、5 ml腎上腺素和100 ml生理鹽水的混合溶液。每次注入的液體量約2 ml，將病灶抬舉，與肌層分離，即抬舉征陽性，利于ESD完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。

2.2.3 預(yù)切開病變周圍黏膜 順利預(yù)切開病變周圍黏膜是ESD治療成功的關(guān)鍵步驟［2］。沿標(biāo)記點或標(biāo)記點外側(cè)緣應(yīng)用針形切開刀切開病變周圍部分黏膜，再用IT刀切開周圍全部黏膜。

2.2.4 剝離病變 當(dāng)病變四周被充分切開后，根據(jù)病變不同部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇應(yīng)用IT刀、扁平刀或鉤形刀等剝離器械沿黏膜下層剝離病變。姚禮慶［2］等報道，黏膜下剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、癱痕形成等有關(guān)。

2.2.5 創(chuàng)面處理 當(dāng)病變被完整切除后，應(yīng)對ESD人工潰瘍創(chuàng)面上所有可見血管進行預(yù)防性止血處理，小血管或可能發(fā)生滲血部位以止血鉗、APC等治療，較大的裸露血管應(yīng)以止血夾夾閉，最后噴灑胃黏膜保護溶劑以保護創(chuàng)面、預(yù)防出血。對于局部剝離較深、肌層有裂隙者，金屬夾縫合裂隙是必要的。以上操作步驟均嚴(yán)格按照姚禮慶、周平紅［2］報道的操作步驟進行。

3 結(jié)果

17例消化道隆起性病變均經(jīng)ESD治療，ESD治療成功率100%。其中，胃竇病變8例，直腸病變6例，食管病變3例。病變最大直徑1.5～2 cm(平均1.7 cm)。所有病變?nèi)康玫讲±泶_診，基底和切緣未見病變累及。其中黏膜炎癥、纖維組織增生4例，扁平息肉5例，早期胃癌侵及黏膜肌層2例，管狀腺瘤伴上皮內(nèi)瘤變(高級別)3例，黏膜下平滑肌瘤2例，脂肪瘤1例。ESD手術(shù)時間30～120 min，(平均70 min)與姚禮慶［3］報道接近。術(shù)中均給電凝、APC和止血夾成功止血，ESD術(shù)后出血2例，術(shù)后出血發(fā)生率11.8%(2/17)。未發(fā)生穿孔。

4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況、病變有無殘留和復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪12例，成功隨訪率70.6%，其他5例因工作、住址變動等失訪。隨訪期1～12 m(平均6 m)，隨訪患者中6個月內(nèi)切面愈合率70.6%(12/17)，12個月內(nèi)切面愈合率達(dá)100%，無病變殘留和復(fù)發(fā)病例。

5 討論

17例消化道隆起性病變均完成ESD治療，ESD成功率100%。無穿孔，穿孔發(fā)生率為零。其原因在于:病例的選擇嚴(yán)謹(jǐn)、慎重。首先，只選擇常規(guī)胃鏡、腸鏡檢查肉眼可見的隆起性病變。其次，選擇操作相對容易的病變部位，如胃竇，直腸等。如當(dāng)腫瘤位于胃底部、中上部、胃體大彎側(cè)、幽門或下部胃體小彎側(cè)時可能較難于操作，而病灶位于胃竇、胃體中部小彎、胃體下部后壁時操作則相對較為容易［2，3］。再次，選擇的病變范圍直徑相對較小，約1.5～2 cm，不超過2 cm。為避免穿孔的發(fā)生，術(shù)中不斷反復(fù)進行黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，從而提高病變完整切除的成功率。

［1］周平紅，蔡明攻，姚禮慶.早期胃癌的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療.外科理論與實踐，2011，16(3):227-230.

［2］姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2009:142-150，119.

［3］姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療結(jié)直腸病變.中華胃腸外科雜，2007，10(4):316-317.