全胃切除非離斷式食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)46例

張海燕

全胃切除為胃癌主要術(shù)式，術(shù)后主要有空腸P襻代胃術(shù)及非離斷式食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)兩種不經(jīng)十二指腸的消化道重建方式［1］。2005年8月至2011年6月我院對(duì)46例全胃切除患者采用非離斷式食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(uncut Roux-en-Y esophagojejunostomy，URY)，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中男34例，女12例，年齡38～72歲，平均46.5歲。病變位于胃底及賁門區(qū)21例，胃體部16例，胃竇部9例，均經(jīng)病理檢查確診，其中高、中分化腺癌19例，低分化腺癌12例，黏液腺癌及未分化癌8例，腺鱗癌7例，臨床分期:Ⅱ期9例，Ⅲa期19例，Ⅲb期17例，Ⅳ期1例。46例患者均采用全胃切除非離斷式食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式。

1.2 手術(shù)方式 全胃切除、淋巴結(jié)廓清后，重建消化道。關(guān)閉十二指腸殘端，將屈氏韌帶下約35 cm處空腸上提，在結(jié)腸前與食管端側(cè)吻合，于該吻合口下方25～30 cm處行空腸輸入、輸出襻Braun吻合，Braun吻合口直徑5～8 cm，以利擴(kuò)大術(shù)后食物容量及膽汁、胰液轉(zhuǎn)流，防止反流性食管炎發(fā)生;在距Braun吻合口下3～4 cm處用10號(hào)絲線結(jié)扎空腸輸入襻，結(jié)扎程度以可放置血管鉗尖為宜，不易過(guò)緊，保證腸腔完全閉合同時(shí)無(wú)腸管血運(yùn)障礙，結(jié)扎處上下腸壁漿肌層間斷縫合加固。

2 結(jié)果

46例患者消化道重建時(shí)間40±5 min，平均住院時(shí)間14.5 d，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后并發(fā)上腹脹痛2例(4.3%)，食后飽脹3例(6.5%)，惡心2例(4.3%)，堿性返流性食管炎2例(4.3%)，無(wú)傾倒綜合征、吻合口漏或十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥發(fā)生。出院3個(gè)月隨訪，患者進(jìn)食間隔延長(zhǎng)，進(jìn)食量及體重不同程度增加。

3 討論

全胃切除術(shù)后，胃的貯存、混合以及向十二指腸規(guī)律排放食物、機(jī)械運(yùn)動(dòng)、胃腸激素釋放等功能喪失，患者消化吸收障礙，可出現(xiàn)堿性返流性食管炎、傾倒綜合征、食欲不振、消化不良、貧血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。理想的代胃術(shù)式應(yīng)達(dá)到［2］:①保持重建消化道的連續(xù)性。②具有一定的食物儲(chǔ)存功能，有效延長(zhǎng)食物排空時(shí)間。③保持較好的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。④較少或不發(fā)生“無(wú)胃綜合征”(返流性食管炎、傾倒綜合征、腹脹、腹瀉等)。⑤手術(shù)操作簡(jiǎn)便易行等要求，李先發(fā)個(gè)、食欲不振、消化不良、貧血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前所知重建術(shù)式尚不能滿足上述要求［3］，全胃切除術(shù)后合理重建消化道為外科醫(yī)師努力之目標(biāo)。

非離斷式食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)在常規(guī)Roux-en-Y吻合基礎(chǔ)上加行空腸Braun吻合，束扎阻斷空腸輸入袢，保留十二指腸起搏電位擴(kuò)布至Roux空腸襻之間的神經(jīng)肌肉通路，消除了消化道重建后近側(cè)空腸襻與上升腸襻端側(cè)吻合處MMC傳導(dǎo)失調(diào)，有助于防止全胃切除術(shù)后滯留綜合征的發(fā)生［4］。與“P”型空腸襻代胃術(shù)相比不離斷空腸，不需分離系膜，操作簡(jiǎn)單，消化道重建手術(shù)時(shí)間縮短，保留了空腸管連續(xù)性和正常沖動(dòng)傳導(dǎo)，減少輸出袢逆蠕動(dòng)，同時(shí)可保障十二指腸液經(jīng)Braun腸間吻合口完全轉(zhuǎn)流至遠(yuǎn)端輸出袢，有效防止膽汁反流性食管炎發(fā)生。Braun吻合直徑5～8 cm，有利于擴(kuò)大患者食物容量，術(shù)后患者每餐進(jìn)食量增加，食物排空速度減緩，延長(zhǎng)了食糜與小腸黏膜的接觸時(shí)間，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用增加，消化道癥狀發(fā)生率降低，在保留傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)有效控制反流性食管炎同時(shí)，明顯減低全胃切除術(shù)后滯留綜合征發(fā)生率。本組患者堿性反流性食管炎的發(fā)病率4.3%，滯留綜合征發(fā)生率為4.3%，效果較好。

非離斷式食管、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)中Braun吻合口長(zhǎng)度以5～8 cm為宜，不可太窄，以免引起空腸輸入袢梗阻;于Braun吻合口下3～4 cm處用10號(hào)線束扎輸入襻空腸可有效阻擋十二指腸液的返流，束扎松緊度以可放置血管鉗尖為宜，太緊可導(dǎo)致腸管壞死，太松則可引起十二指腸液逆流，血管鉗撤出后空腸黏膜相接觸即可，保證腸腔完全閉合的同時(shí)，無(wú)腸管血運(yùn)障礙，留置胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。本組患者消化道重建時(shí)間(40±5)min，平均住院時(shí)間14.5 d，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例;術(shù)后無(wú)吻合口瘺或十二指腸殘端漏發(fā)生，出現(xiàn)返流性食管炎2例，考慮與結(jié)扎線松脫有關(guān)，給予嗎丁啉、莫沙比利藥物治療癥狀緩解;出院隨訪患者進(jìn)食間隔延長(zhǎng)，進(jìn)食量及體重不同程度增加，生活質(zhì)量提高，臨床療效滿意。

全胃切除非離斷式食管、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道，操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效滿意，為全胃切除后消化道重建較有前途的術(shù)式［5］，適于基層醫(yī)院推廣使用。

［1］衛(wèi)洪波，魏波，鄭宗衍，等.全胃切除術(shù)后三種消化道重建術(shù)式的比較研究.中華胃腸外科雜志，2006，9(4):301-304.

［2］曹學(xué)東，王亞農(nóng).全胃切除術(shù)后消化道重建方式選擇與評(píng)價(jià).中國(guó)癌癥雜志，2006，16(3):240-244.

［3］李玉明.全胃切除后消化道重建方式的選擇.實(shí)用腫瘤雜志，2008，23(2):101-103.

［4］Chaiyasate K，Jacobs M，Brooks SE，et al.11le uncut Roux-en-Y with jejunal pouch:a new reconstruction technique for total gastrectomy.Su-Rgery，2007，142(1):33-39.

［5］葉再元，孫元水，施敦，等.全胃切除后非離斷式Roun-en-Y空腸儲(chǔ)袋消化道重建的臨床研究.中華胃腸外科雜志，2008，11(5):424-427.