楊光 范春海
由于近年來(lái)手部外傷日漸增多,對(duì)于閉合性手部骨折,以前大多使用手法復(fù)位加外固定治療,骨折復(fù)位困難或外固定不穩(wěn)者,繼而使用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定或克氏針交叉固定,但由于上述方法均不同程度地限止了手部關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)[1],日后對(duì)手部功能均造成一定的影響,本科自2008年起對(duì)閉合性掌、指骨骨折使用微型鋼板內(nèi)固定治療41例,其固定效果及功能恢復(fù)均滿意?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組41例,男30例,女11例,年齡18~54歲。致傷原因:機(jī)器壓傷、皮帶軋傷、跌傷、切割傷等。骨折類型:斜形骨折28例(35處),粉碎性骨折4例(7處),橫形骨折9例(13處)。掌骨干骨折20處,掌骨基底骨折5處,掌骨頭骨折12處,近、中節(jié)指骨骨折18處,骨折均有明顯移位。31例患者急診手術(shù),10例擇期手術(shù)。
1.2 手術(shù)方法 閉合性骨折取掌指骨背側(cè)正中縱形切口進(jìn)入;開(kāi)放性骨折則先行創(chuàng)口徹底清創(chuàng),并根據(jù)創(chuàng)口情況設(shè)計(jì)延長(zhǎng)切口。顯露骨折斷端,清除骨折端血凝塊及嵌入的軟組織,盡可能少剝離骨膜,保留有血運(yùn)的骨折碎片。直視下復(fù)位骨折端。選用適當(dāng)?shù)奈⑿弯摪寤蚵葆?,根?jù)掌指骨形狀調(diào)整鋼板,骨干骨折選用直形鋼板,干骺端骨折則選用“T”形或“L”形鋼板,將鋼板置于掌指骨背側(cè)方,分別鉆孑L后選擇合適長(zhǎng)度的螺釘擰入,加壓固定骨折端。對(duì)于骨干、干骺端斜形或螺旋形骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,根據(jù)具體情況可單獨(dú)采用螺釘固定,盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶。術(shù)后一般無(wú)需外固定,如合并有肌腱、神經(jīng)損傷者,常規(guī)修復(fù)肌腱、神經(jīng),術(shù)后以石膏托或鋁板外固定3周。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周內(nèi)疼痛減輕即可開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉,合并肌腱或神經(jīng)損傷者,可在外固定保護(hù)下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng),術(shù)后定期復(fù)查X線片,骨折臨床愈合后去除內(nèi)固定物。
術(shù)后隨訪3~12個(gè)月,骨折臨床愈合時(shí)間平均6.5周。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)TAM評(píng)分,本組患者優(yōu)27例,良11例,可3例,優(yōu)良率為92.7%。
掌、指骨骨折是常見(jiàn)的手部骨折,準(zhǔn)確復(fù)位、強(qiáng)固定和早期功能鍛練是掌指骨骨折的治療原則。于部骨折的治療應(yīng)包括保證骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性、無(wú)張力下的軟組織覆蓋創(chuàng)面及鋼板螺釘以及去除任何可能造成手指功能受限的瘢痕組織。目前治療掌、指骨骨折的固定方法有石膏或夾扳外固定、克氏針內(nèi)固定、骨片釘內(nèi)同定、環(huán)抱式接骨板內(nèi)崮定、鋼板螺釘內(nèi)固定及可吸收棒髓內(nèi)固定等。
傳統(tǒng)的手法復(fù)位加石膏或夾板外固定,固定時(shí)間長(zhǎng),又限制了鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng),同時(shí)有固定中骨折移位畸形愈合可能;克氏針內(nèi)固定穩(wěn)定性較差,術(shù)后仍需輔助外固定,影響早期功能活動(dòng),同時(shí)對(duì)骨折端無(wú)加壓作用,骨折端常存在間隙,影響骨折愈合。
我們采取微型鋼板治療掌、指骨骨折的手術(shù)指征:粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)周圍骨折;有明顯移位的橫形、短斜形或螺旋形骨折等不穩(wěn)定骨折;伴骨缺損的掌、指骨骨折[2];粉碎性骨折伴短縮及旋轉(zhuǎn)。微型鋼板固定掌、指骨骨折具有以下優(yōu)點(diǎn):①鋼板形狀的多樣性,有T型、L型、直型。直型鋼板適用于掌骨及指骨干骨折,L型或T型鋼板適用于靠近關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,術(shù)后固定牢固,一般不用外固定,術(shù)后1 d即可行功能鍛煉[3]。②不少學(xué)者在動(dòng)物模型或尸體標(biāo)本上的力學(xué)測(cè)定表明,微型鋼板無(wú)論抗彎曲、旋轉(zhuǎn)及抗壓能力均比克氏針可靠,足以抵抗手部肌肉的牽拉,有利于傷口換藥及恢復(fù)。③微型鋼板內(nèi)固定治療掌、指骨骨折,不僅可縮短固定時(shí)間,還可加速骨折愈合,X線片示骨折愈合時(shí)間較克氏針、鋼絲等方法提早2~4周。說(shuō)明微型鋼板的固定操作,不但未破壞骨折端血運(yùn),反而因牢靠的骨折端固定,更有利于血供建立和骨折連接。④對(duì)于粉碎性骨折或病理骨折(內(nèi)生軟骨瘤)伴骨質(zhì)缺損的掌、指骨骨折,植骨后用微型鋼板固定能起到支撐作用,恢復(fù)掌、指骨解剖結(jié)構(gòu)。⑤因微型鋼板相對(duì)較小,不固定關(guān)節(jié),又多以側(cè)方放置,不影響手指功能鍛煉,對(duì)合并肌腱損傷的患者,有利于早期功能鍛煉,防止肌腱粘連,且位于皮下,對(duì)皮膚無(wú)刺激作用。
[1]鮮思平,項(xiàng)舟,黃富國(guó).微型鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療掌指骨骨折. 華西醫(yī)學(xué),2006,1:14.
[2]Campbell W C.Operative Orthopaedics.Ninthed St Louis:Mosby,1998:3398-3399.
[3]何金國(guó),方陽(yáng),楊國(guó)慶.國(guó)產(chǎn)微型鋼板螺釘固定掌指骨骨折療效評(píng)價(jià).實(shí)用骨科學(xué)雜志,2003,9(3):222 224.