何文
糖尿病腎病(diabetic nephropathy)是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一,已成為發(fā)達國家終末期腎功能衰竭的首位原因[1]。隨著我國糖尿病患病率逐年上升,糖尿病腎病發(fā)病率也逐年上升。腎功能主要由腎小球濾過率(GFR)反映。近年來相關(guān)臨床試驗已證明,血清胱抑素C(CysC)與GFR有良好相關(guān)性,可以將其作為GFR的替代指標用于各種亞臨床及臨床腎病的診斷[2,3]。
1.1 一般資料 選擇2006年5月至2006年10月在吉林大學第一醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病患者57例,男35例,女22例,年齡33~76歲,平均52.9歲。2型糖尿病(T2 dM)的診斷均符合1999年WHO確定的《糖尿病的診斷及分型標準》。根據(jù)尿白蛋白排泄率(UAER)將患者分為正常尿白蛋白組(UAER<30 mg/24 h)32例,微量尿白蛋白組(UAER 30~300 mg/24 h)25例。對照組20例為健康體檢者,男10例,女10例,年齡45~65歲,平均45.6歲。
1.2 標準采集 所有研究對象均在禁食10 h后于次日凌晨采血,然后立即送檢,同時留取24 h尿液行尿白蛋白排泄率檢查。
1.3 檢測方法 血清CysC應(yīng)用德靈BNⅡ特種蛋白儀采用免疫透射比濁法測定;UAER、Scr和CRP使用日立-7610全自動生化分析儀采用酶法測定。均使用原裝進口試劑。SCR、CysC檢測值超過正常值上限者判為檢測值陽性。
糖尿病腎病的病理學改變?yōu)樵缙谀I小球肥大,隨病變進展,系膜區(qū)增寬,系膜基質(zhì)增加,腎基底膜增厚,早期表現(xiàn)為腎小球高濾過,繼之出現(xiàn)微量白蛋白尿,最終導致終末期腎功能衰竭。有研究提示,并發(fā)糖尿病腎病的患者病死率為未并發(fā)糖尿病腎病者的30倍,一旦進入臨床糖尿病腎病期(UAER>300/24 h),腎臟已存在明顯的病理改變,缺乏有效治療方案。因此對于糖尿病腎損害的早期診治尤為重要。
長期高血糖使非酶促糖?;俾试黾樱I小球濾過膜電荷選擇性屏障受阻,導致尿中m-ALB排出增高。目前臨床上主要以尿白蛋白排泄率測值來判斷糖尿病腎損害程度,并以此作為臨床糖尿病腎病分期的依據(jù)。但尿路感染、酮癥狀態(tài)、月經(jīng)期、運動及血壓等因素均可以影響尿白蛋白的排泄率,且目前研究未見UAER和GFR有明顯相關(guān)性,因此,UAER無法判斷腎小球濾過功能,僅用UAER來判斷和監(jiān)測糖尿病腎病也是遠遠不足的。
腎小球濾過率(GFR)是評價腎功能的最好指標。作為GFR的內(nèi)源性指標,血肌酐和肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)在臨床上廣泛應(yīng)用,但其敏感性差,且易受多種腎外因素顯著影響,不能很好反應(yīng)GFR的變化。胱抑素(cystatin C,Cys C)作為一種小分子蛋白,其產(chǎn)生速率恒定,不受年齡、性別、炎性反應(yīng)和體重指數(shù)的影響,多項實驗證明,其與GFR具有良好的相關(guān)性,且在“肌酐盲范圍”(Creatinine-Blind Range),血Cys C就已升高,是新近發(fā)展起來的評價腎功能早期損害的一個靈敏標記物。視黃醇結(jié)合蛋白主要由肝臟合成,RBP也就是RBP4,近期研究顯示其在脂肪中也有表達和分泌,是一個新的脂肪因子,且與肥胖和胰島素抵抗、糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。體內(nèi)90%RBP與視黃醇結(jié)合,形成視黃醇/視醇結(jié)合蛋白復(fù)合物(holo-RBP)。當腎小球濾過功能和腎血流量降低時,各種形式的RBP蓄積,血RBP濃度升高。
本次研究結(jié)果提示,T2 dM患者微量尿白蛋白尿組與正常對照組比較,血Scr、RBP、Cys C水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且由正常尿白蛋白組到微量尿白蛋白組有增高趨勢,但Scr、RBP均值仍處于正常值范圍內(nèi)。CysC在糖尿病患者正常尿白蛋白組中均值明顯高于正常值范圍上限,且在UAER正常組、微量組CysC檢測陽性率均較Scr高。但本次檢驗糖尿病患者尿蛋白正常組血RBP未有明顯增高,與相關(guān)文獻報道不符,可能與本次臨床試驗采用小樣本有關(guān)。但作為一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪細胞因子,對于RBP在糖尿病發(fā)病中的作用仍處在爭論中,需進一步臨床及實驗室研究。對于糖尿病腎臟早期病變、尿蛋白正常、CysC異常的這部分糖尿病患者,建議盡早予以臨床干預(yù),也許可阻止或延緩慢性腎損害的進展。但應(yīng)用CysC觀測值反映2型糖尿病腎損傷程度需臨床大樣本研究,且需要根據(jù)腎臟病理結(jié)果進行量化才能確定??傊?,血清CysC可以較Scr更敏感地反映腎臟損害過程,是一個更為準確、可靠的內(nèi)源性指標,在臨床應(yīng)用上應(yīng)予以重視。
[1]Ziyadeh FN,Sharma K.Overview:combating diabetic nephropathy.J Am Soc Nephro,2003,14:1355.
[2]章毅.根據(jù)血清胱抑素C濃度推測腎小球濾過率的臨床應(yīng)用.中國血液凈化雜志,2004,3:655.
[3]Coll E.Serum cystatin C as a newmarker for noninvasive eatimation of glomerular fitration rate and as a marker for er arly impairment.Am J Kidney Dis,2000,36:29.