范玲
蛛網(wǎng)膜下腔岀血易并發(fā)腦血管痙攣、腦梗死早為大家所公認(rèn),而由高血壓腦出血后而引起繼發(fā)的腦梗死臨床并不多見,尚未引起廣泛重視?;仡櫸以航?0年來收治的高血壓腦出血資料完整者,并發(fā)腦梗死20例,對其原因作一分析。
1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)我院2002~2011年間收治腦出血1500例,并發(fā)腦梗死20例。占同期收治腦出血患者的1.33%。其中男11例,女9例,年齡40~76歲,平均56歲。既往均有高血壓病史1~20年,有腦梗死史2例,另合并有心臟病5例,糖尿病5例,高血脂16例,酗酒1例。岀血后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)合并陳舊性無癥狀性腦梗死5例。作為對照另外統(tǒng)計(jì)我院同期腦出血微創(chuàng)手術(shù)病例120例,并發(fā)腦梗死2例,占1.67%。
1.2 出血部位及出血量 基底節(jié)區(qū)出血11例,外囊區(qū)出血5例,額葉出血2例,顳葉出血1例,丘腦出血1例。出血破入腦室系統(tǒng)16例,破入蛛網(wǎng)膜下腔3例。血腫量12~50 ml,平均32 ml。
1.3 意識狀態(tài)及瞳孔 入院時(shí)清醒2例,嗜睡5例,淺昏迷9例,中度昏迷2例,深昏迷2例。GCS計(jì)分13~15分2例、9~12分12例、3~8分6例(其中5分以下2例)。雙側(cè)瞳孔散大2例,雙側(cè)瞳孔縮小2例,雙瞳孔正常16例。
1.4 方法 于發(fā)病后2~15 d之間檢查頭顱CT或MRI,發(fā)現(xiàn)血腫周圍或附近出現(xiàn)大片狀低密度改變,不能用水腫帶解釋,或其他部位出現(xiàn)新發(fā)梗死灶,皆發(fā)生在5 d以后。發(fā)生于血腫同側(cè)基底節(jié)區(qū)15例,顳葉1例,額葉1例,丘腦梗死1例,梗死灶多位于血腫區(qū)周圍或附近,血腫對側(cè)基底節(jié)區(qū)1例,顳頂葉1例。未發(fā)現(xiàn)同時(shí)有兩處以上梗死灶。
1.5 治療 均保守治療,在治療原發(fā)腦出血的基礎(chǔ)上根據(jù)情況兼顧腦梗死的治療,應(yīng)用鈣離子拮抗劑,溫和活血化瘀藥物,腦保護(hù)藥物等,腦水腫明顯的給予適量脫水劑,后期給予高壓氧和康復(fù)治療等。
存活者3月后行日常生活能力評分,死亡5例(5分以下2例全部死亡),占25%,重殘4例,中殘5例,輕殘6例。
蛛網(wǎng)膜下腔岀血易并發(fā)腦血管痙攣,發(fā)生率為20% ~30%[1],高血壓腦出血后是否亦可繼發(fā)腦血管痙攣、腦梗死,發(fā)生率多少,明確報(bào)道較少,發(fā)生率不確切。有報(bào)道為8.7%[2],但明顯低于蛛網(wǎng)膜下腔岀血,所以長期以來較少引起重視。多數(shù)文獻(xiàn)只是對高血壓腦出血手術(shù)后并發(fā)的腦梗死有所報(bào)告,有報(bào)告發(fā)生率約為27.1%左右[3]。本組腦出血內(nèi)科保守治療組與微創(chuàng)手術(shù)治療組并發(fā)腦梗死的發(fā)生率相似,分別為1.33%與1.67%。
對出血后腦梗死發(fā)病機(jī)理,一般認(rèn)為常見原因有[3]:凝血機(jī)制改變;血液釋放的血管活性物質(zhì)及降解產(chǎn)物的損害,如5-羥色胺,血栓烷A2,組織胺等引起或加重腦血管痙攣,引起腦梗死。若岀血破入蛛網(wǎng)膜腔更易致血管痙攣,導(dǎo)致梗死;不恰當(dāng)應(yīng)用止血藥物,除非因凝血障礙性疾病引起腦出血時(shí)不建議使用,因?qū)Ω哐獕盒阅X出血無效;發(fā)病后患者常伴有嘔吐甚至上消化道出血、禁食,且出血后常大劑量應(yīng)用甘露醇及速尿等脫水劑,引起機(jī)體過度脫水,血液濃縮,容易導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生;血壓調(diào)控不當(dāng),尤其使用強(qiáng)效血壓藥,使血壓下降過快、過大,繼發(fā)腦梗死。尤其是45歲以上的中老年人,由于動(dòng)脈硬化,血管調(diào)節(jié)能力下降,更易致低灌注性腦梗死;血腫的擠壓,腦出血后形成的血腫及周圍腦水腫帶都會(huì)擠壓周圍組織結(jié)構(gòu),引起腦血管的受壓,扭曲和痙攣,導(dǎo)致腦梗死。尤其形成腦疝時(shí),腦干受壓后,發(fā)生繼發(fā)缺血、壞死甚至導(dǎo)致死亡。另外,糖尿病及高血糖、發(fā)熱、嘔吐、水電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、昏迷等與腦梗死亦有一定的關(guān)系。多種原因致使硬化斑塊脫落,亦可導(dǎo)致栓塞性腦梗死。其他如鏡像效應(yīng),病灶引起對側(cè)大腦對應(yīng)功能區(qū)出現(xiàn)繼發(fā)功能障礙所致。
預(yù)防高血壓腦出血后繼發(fā)腦梗死的形成是一個(gè)難題,因?yàn)楹透哐獕耗X出血的治療有矛盾之處。我們通過臨床實(shí)踐,認(rèn)為以下措施對減少高血壓腦出血后繼發(fā)腦梗死有一定意義:①正確管理降壓,高血壓腦出血后應(yīng)用降壓藥物控制過高的血壓時(shí),應(yīng)選用作用溫和的降壓藥物,緩慢降壓,降壓幅度每天不超過20%,逐漸使血壓降到腦出血前原有的水平或略高。②可應(yīng)用鈣離子拮抗劑,即可降壓又可預(yù)防腦血管痙攣。尤其是血壓過高需靜脈給予降壓藥物時(shí),建議首選尼莫地平,亦可選用Rho激酶抑制劑法舒地爾。③防止過量使用脫水劑,可應(yīng)用人血白蛋白,防治血液過度濃縮。④適當(dāng)采用活血化瘀、改善微循環(huán)藥物治療[4],但抑制血小板凝集藥物需慎用。從而起到減少梗死發(fā)生的作用,但較強(qiáng)擴(kuò)張血管藥物仍需慎用。⑤及時(shí)控制血糖,應(yīng)及時(shí)使用胰島素。
對高血壓腦出血后腦梗死患者應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療,從而有效地降低患者的致殘率及致死率。有學(xué)者認(rèn)為高血壓腦出血后應(yīng)早期清除血腫,可預(yù)防腦梗死。事實(shí)卻并非如此,高血壓腦出血術(shù)后腦梗死發(fā)生率甚至高于非手術(shù)者[2,3],本組二者相似。腦梗死出現(xiàn)的時(shí)間本組在5~10 d之間,早期準(zhǔn)確診斷不易,因腦梗死隨時(shí)都可能發(fā)生,特別是腦疝患者。作者發(fā)現(xiàn)部分腦出血后腦梗死病例是因臨床癥狀再次加重行頭顱CT復(fù)查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。其他病例是因擔(dān)心再出血復(fù)查頭顱CT時(shí)意外發(fā)現(xiàn)的。因此,高血壓腦出血后腦梗死的及時(shí)發(fā)現(xiàn)具有一定的困難,本組20例患者中有11例患者是因癥狀一度好轉(zhuǎn),但5~7 d后癥狀加重懷疑再出血而檢查頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦梗死灶,6例患者是常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死,3例患者出現(xiàn)持續(xù)昏迷癥狀無好轉(zhuǎn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的腦梗死灶。早期診斷要充分認(rèn)識到腦梗死的發(fā)生和發(fā)展的可能性,應(yīng)密切觀察病情變化,特別是患有高血脂、高血糖、血液粘稠度增高和腦疝等高?;颊叩谋O(jiān)測,臨床癥狀無明顯緩解,或治療后臨床癥狀明顯改善后又再加重,以及出現(xiàn)無法解釋的臨床癥狀和體征時(shí)應(yīng)考慮到并發(fā)腦梗死的可能性,需及時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI。
根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)治療中需注意:對腦出血后繼發(fā)腦梗死的患者,不易進(jìn)行溶栓治療,因增加引起再出血風(fēng)險(xiǎn);對應(yīng)用利尿脫水劑的患者,不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)控制液體輸入量,補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)前一天尿量或?qū)嶋H出量來補(bǔ)充,使患者處于輕微脫水狀態(tài)為宜,以維持患者足夠的血容量,可配合給予提高膠體滲透壓藥物如人血白蛋白,發(fā)熱者應(yīng)及時(shí)控制體溫使用冰毯。通過臨床對高血壓腦出血后繼發(fā)腦梗死的高度重視及積極預(yù)防,可明顯減少高血壓腦出血后繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率、致殘率及病死率,提高臨床治療效果,改善患者的愈后進(jìn)而提高生活質(zhì)量。
[1]吳江.神經(jīng)病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:175.
[2]劉使玉,周素榮.腦出血繼發(fā)腦梗死17例臨床分析.臨床醫(yī)學(xué),1997,6:30.
[3]關(guān)曉民,郝建忠,武春意,等.高血壓腦出血術(shù)后腦梗死的診斷與防治.第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報(bào),2005,28(1):28.
[4]劉慶憲,于文,宋永建,等.丹參注射液治療高血壓腦出血時(shí)間窗研究.中醫(yī)雜志,2005,46(11):824.