徐仲舉
隨著人們生活水平提高,人均年齡的延長,老年膽石癥亦逐年增加,且是常見的老年病之一。本文總結(jié)我科2001~2010年收治的老年急性膽石癥68例,并探討手術(shù)治療老年急性膽石癥的臨床療效。
1.1 一般資料 本組老年急性膽石癥68例,男43例,女25例。其中60~69歲46例,70~79歲20例,80歲以上2例。術(shù)前并存病者48例(70.5%),其中以心血管系統(tǒng)疾病最常見,共38例(55.9%),慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病共18例(26%),糖尿病8例,前列腺增生癥3例,并存兩種以上疾病10例。發(fā)病時間1~72 h。
1.2 臨床表現(xiàn) 入院時有不同程度的上腹部疼痛,腹脹,納差,厭油膩等癥狀;有右上腹持續(xù)性疼痛及惡心嘔吐等消化道癥狀,墨菲氏征陽性,伴發(fā)熱30例,黃疸8例,腹肌緊張16例,中毒性休克12例。本組病例術(shù)前B超或CT檢查均提示膽囊體積增大,壁厚毛糙,囊內(nèi)有大小、數(shù)量不等的結(jié)石影,其中頸部結(jié)石嵌頓36例,充滿型結(jié)石11例,膽總管擴(kuò)張6例。血常規(guī)檢查WBC高于10×109/L,32例(47%)。
1.3 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:糾正貧血,低蛋白血癥和水鹽電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,控制血壓、血糖,改善心腦肺及肝腎功能。使用抗革蘭陰性桿菌為主的廣譜抗生素加抗厭氧菌的藥物。②手術(shù)治療:發(fā)病后72 h內(nèi)行連續(xù)硬膜外麻醉36例,全麻插管32例。單純膽囊切除術(shù)42例,膽囊切開取石、膽囊造瘺術(shù)8例,膽囊切除膽道探查、T管引流術(shù)10例,膽總管切開取石T管引流術(shù)8例。
本組68例中,治愈65例(95.6%),死亡3例(4.4%),死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?MSOF)2例,心衰1例。術(shù)中均見膽囊壁充血水腫,膽囊壁壞疽16例,膽囊穿孔4例。術(shù)后并發(fā)肺部感染5例,泌尿系統(tǒng)感染2例,傷口感染8例。
老年人生理機(jī)能低下,重要器官與細(xì)胞功能發(fā)生退變,代償能力及免疫機(jī)能降低,膽囊收縮功能減退,膽道凈化功能減低,易致膽道感染。結(jié)石與炎癥并存,一旦疾病急性發(fā)作,則病情迅速惡化,加之老年人多有動脈硬化,膽囊動脈屬于終末支血管,炎癥時易栓塞使膽囊壁缺血壞死,穿孔發(fā)生率高,老年人膽囊炎、化膿、壞疽、穿孔率高達(dá)30% ~40%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年,而壞疽穿孔在發(fā)病后72 h以內(nèi)[1],穿孔后不易局限而致彌漫性腹膜炎,出現(xiàn)中毒性休克。
本組病例治愈65例,診斷確立后均行手術(shù)治療,術(shù)前正確處理并存的慢性內(nèi)科疾患,使得多數(shù)老年患者可以接受手術(shù),不能僅僅因?yàn)槟挲g因素而放棄手術(shù)治療。手術(shù)的危險性主要來自于原有的慢性疾病,合并的內(nèi)科疾病是手術(shù)的主要障礙。因此,術(shù)前需盡量控制合并癥,清除潛在風(fēng)險,注意心、肺、腎等重要器官功能監(jiān)測,加強(qiáng)預(yù)防措施,是保證老年患者手術(shù)成功的至關(guān)重要的措施。根據(jù)急性膽道感染的致病菌和膽道感染的程度選用抗生素,在正常情況下,膽汁是無菌的,引起膽道感染的細(xì)菌大多直接從腸道經(jīng)oddi括約肌反流進(jìn)入膽道,故以革蘭陰性桿菌最多見,其次為厭氧菌,大多數(shù)患者為二者混合重感染[2],所以在藥敏試驗(yàn)結(jié)果還沒有出來以前,選用以抗革蘭陰性桿菌為主的廣譜抗生素加抗厭氧菌的藥物,待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后再根據(jù)結(jié)果選用抗菌素。手術(shù)原則是選擇簡捷、有效手術(shù)方式解除病因,同時術(shù)式應(yīng)簡單靈活。病情危重時,僅行膽囊切開取石,膽囊造瘺或膽囊、膽總管造瘺術(shù),不必過多操作,而加重手術(shù)打擊,這些手術(shù)方式得到了國內(nèi)外許多學(xué)者的認(rèn)可[3]。術(shù)式的選擇應(yīng)視患者全身情況、局部解剖及病理改變而定,對全身情況允許,膽囊及膽管解剖清除的可行膽囊切除術(shù);膽囊造口術(shù)適于病情危重、肝門區(qū)解剖不清、不能耐受較長時間者;對合并膽道結(jié)石感染患者膽總管探查取石引流是必需的。對于起病急、病情重、局部體征明顯,病情難以控制的老年膽石癥患者,為防止發(fā)生膽囊穿孔、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,可經(jīng)過積極支持治療,并糾正急性生理紊亂后,應(yīng)早期施行手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)治療合并癥,加強(qiáng)生命體征監(jiān)測,呼吸道管理,保肝和營養(yǎng)支持治療,有助于促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥。同時,應(yīng)注意老年人的代謝特點(diǎn),延遲拆線和拔管時間,以防切口裂開和膽漏的發(fā)生;控制血糖,加強(qiáng)換藥,防止傷口感染。
總之,老年人急性膽石癥,并存病多,有時甚至有幾種并存病,使病情危重復(fù)雜,影響手術(shù)的安全性和術(shù)后的恢復(fù),有些手術(shù)效果良好的患者術(shù)后死于并存病的嚴(yán)重發(fā)作。所以在治療方法上應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況區(qū)別對待,提高治愈率。
[1]劉兆偉.老年急性膽道感染的臨床特點(diǎn)及診治探討.中國基層醫(yī)藥,2002,9(2):116.
[2]朱深義.急性膽道感染抗生素應(yīng)用的臨床體會.河南醫(yī)藥信息,1998,6(7):23.
[3]榮曾三.老年人急性膽囊炎手術(shù)治療66例臨床分析.腹部外科,2000,13(2):103-104.