王剛 祝曉濤
本文分析我院近年31例胰十二指切除病例,探討DFI發(fā)生可能原因及治療經(jīng)過,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2001年10月至2011年10月我科行胰十二指腸切除31例為研究對象,其中并發(fā)DFI男5例,女3例,平均年齡54歲。病因為胰頭癌13例,十二指腸惡性腫瘤4例,十二指腸壺腹腫瘤8例,嚴重十二指腸及胰頭部外傷4例,慢性胰腺炎誤診1例,胰頭部囊腺瘤(低度惡性)1例。
1.2 診斷標準 本組8例深部真菌感染病例均符合真菌感染診斷標準[1]。①有經(jīng)廣譜抗生素治療無效的發(fā)熱,排除耐藥細菌感染,口腔頰膜白斑或潰瘍形成,尿路刺激癥狀,腹瀉等。有不明原因意識改變或膽道及消化道瘺、出血。②血、尿及口腔黏膜真菌培養(yǎng)陽性,中心靜脈導管及腹水,腹腔滲液、真菌培養(yǎng)陽性。有可疑臨床狀,合并細菌培養(yǎng)為真菌,可診斷真菌感染。
2.1 真菌培養(yǎng)結(jié)果 白色念球菌4例;念球菌2例;毛霉菌1例;白色念球菌與大腸埃希菌混合感染1例;
2.2 治療結(jié)果 經(jīng)治療真菌感染癥狀消失,發(fā)熱及腹瀉,腹腔滲出癥狀緩解7例。1例因反復腹腔內(nèi)血管出血。再行開腹手術2次,術中腹腔滲出液培養(yǎng)有毛霉菌生長,經(jīng)治療無效,衰竭死亡。
3.1 胰十二指腸切除術是外科治療壺腹周圍病變的常用方式。上世紀七十年代前,手術病死率及術后并發(fā)癥率均在20%以上[2]。近年手術相關病死率已降至3% ~5%[3]。念球菌是消化道常見菌群,約占30%健康人,抗生素長期應用可使比例提高到70%。本組病例念球菌感染高達75%。在原發(fā)疾病及感染沒能充分控制情況,一旦合并真菌感染可使病情處理困難。行胰十二指腸切除術患者多伴腫瘤慢性消耗,免疫功能低下,手術創(chuàng)傷較大,腹腔內(nèi)吻合口較多,消化液滲漏極易發(fā)生。靜脈營養(yǎng),廣譜抗生素等廣泛臨床應用,腸道黏膜功能障礙,菌群失調(diào),深部真菌感染易導致不可逆多臟器功能衰竭及死亡。
3.2 深部真菌感染預防
3.2.1 加強營養(yǎng)支持。可在術后48~72 h從腸外靜脈營養(yǎng)轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營養(yǎng),并經(jīng)空腸造瘺管給予谷氨酰胺,乳酸菌等,保持通暢排便,以改善肌體免疫功能。
3.2.2 及時有效充分腹腔引流,控制細菌感染,避免長期大量使用廣譜抗生素。
3.2.3 術后應動態(tài)行細菌培養(yǎng),對腹腔引流物及口頰部黏膜。深靜脈置管須嚴格無菌操作減少污染機會,如有發(fā)熱癥狀立即拔管,及時細菌培養(yǎng)檢查。
3.2.4 對胰十二指切除術后患者,如抗菌素治療2周后,可預防性應用抗真菌藥物,如氟康唑針劑200 mg靜脈輸入3~5 d。并監(jiān)測肝功、腎功、血象。
3.3 深部真菌感染的治療 胰腺十二指腸切除合并深部真菌治療:念球菌感染是深部真菌感染主要病原菌。因氟立康唑抗真菌廣譜??墒走x立康唑200 mg,每12 h 1次靜脈點滴。次選兩性霉素B脂質(zhì)體,初始劑量從1 mg開始,按1、3、5、7、10 mg每日遞增,1周內(nèi)維持量16~25 mg靜脈滴注。一旦確診深部感染,應及時手術清創(chuàng)或引流感染灶[4],是恰當治療方法。同時應注意疑診為真菌感染,應立即更換或拔出體內(nèi)所有留置導管[5]。
綜上所述,采取個體化,有效,系統(tǒng),綜合的防治措施是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。
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