全胃切除空腸間置代胃術(shù)12例臨床應(yīng)用體會(huì)

鄧玉江 孫華新 紀(jì)福

胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，近來對(duì)原發(fā)病灶切除和淋巴結(jié)清掃范圍認(rèn)識(shí)的提高，施行全胃切除的病例呈上升趨勢(shì)［1］。目前，全胃切除術(shù)是治療胃癌的一種重要術(shù)式，選擇合理的消化道重建方式，對(duì)預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量是極為重要的。為了使重建后的消化道更符合生理解剖，人們不斷地改進(jìn)其重建方式。雖然消化道重建術(shù)式伴隨全胃切除術(shù)已有110余年的歷史，但至今尚無一種理想的重建術(shù)式被外科界公認(rèn)［2］。我院于2008年10月至2011年03月采用全胃切除空腸間置代胃吻合術(shù)對(duì)12例全胃切除術(shù)的胃癌患者進(jìn)行消化道重建，現(xiàn)對(duì)其療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男6例，女6例，年齡56～80歲，平均年齡67.3歲。胃底賁門癌2例，胃竇癌侵犯胃體10例。合并幽門梗阻2例，合并高血壓6例，合并高血壓、糖尿病1例。低分化腺癌5例，中-低分化腺癌1例，中分化腺癌6例。所有患者均行開腹胃癌根治術(shù)。術(shù)后TNM分期:IB期2例，Ⅱ期3例，ⅢA期4例，ⅢB期2例，Ⅳ期1例。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均取上腹正中切口，常規(guī)行全胃切除術(shù)及按D2、D3行淋巴結(jié)清掃。消化道重建方式:在距Treitz韌帶下40 cm處橫斷一段長(zhǎng)約30 cm的空腸及部分系膜，確保游離腸管血供良好，將游離腸管于結(jié)腸后提出，近端與食管行端端吻合(26 mm管形吻合器吻合)，再將游離空腸遠(yuǎn)端與十二指腸殘端行端端吻合(28 mm管形吻合器吻合)，最后將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸做端端吻合(28 mm管形吻合器吻合)，完成消化道重建手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后12例均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無1例發(fā)生吻合口瘺，伴反流性食管炎1例。出院后隨訪8個(gè)月，患者感覺良好，食欲好，偶有平臥時(shí)反酸癥狀，無傾倒綜合征發(fā)生，體重恢復(fù)良好。血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo):術(shù)后8個(gè)月，血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白指標(biāo)處于正常范圍。

3 討論

隨著胃癌發(fā)病率的增高及對(duì)腫瘤生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的提高，近些年，全胃切除術(shù)后消化道重建一直是研究熱點(diǎn)［3］。而全胃切除術(shù)后，喪失了胃，破壞了消化道的完整性和連續(xù)性，影響了食物的消化和吸收，從而導(dǎo)致了傾倒綜合征、反流性食管炎、滯留綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重貧血等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有一些研究文章認(rèn)為，胃癌全胃切除術(shù)后不少患者并非死于癌復(fù)發(fā)，而是死于營(yíng)養(yǎng)不良［4］。

胃癌手術(shù)后的消化道重建方式據(jù)統(tǒng)計(jì)有70多種手術(shù)術(shù)式，在術(shù)式選擇方面，始終存在著不同的見解和觀點(diǎn)［5-7］。理想的全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式，一般認(rèn)為應(yīng)當(dāng)滿足:①有一定食物貯存功能，使食物有一個(gè)合理的潴留時(shí)間，以避免全胃喪失后所致的無胃綜合征等。②具有良好的抗反流作用。③盡量符合正常的解剖和生理功能。食糜應(yīng)經(jīng)過十二指腸。④操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。

食管空腸Roux-Y吻合術(shù)是目前廣泛應(yīng)用的術(shù)式，但由于存在代胃功能差，食物排空較快，易產(chǎn)生傾倒綜合征。且十二指腸被曠置，食物不經(jīng)十二指腸易致膽胰失同步化，而影響消化和吸收。1999年郝希山等［8］介紹的全胃切除連續(xù)性功能空腸間置代胃術(shù)(FJI)，該術(shù)式術(shù)后效果是比較好的，但手術(shù)過程復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，不易理解和推廣。本組患者行全胃切除空腸間置代胃術(shù)后并發(fā)癥少，消化功能恢復(fù)快，生活質(zhì)量明顯提高。此術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)簡(jiǎn)單，易于掌握，手術(shù)時(shí)間短，且只有3個(gè)吻合口，術(shù)后吻合口瘺的幾率減少。②食糜通過間置空腸后經(jīng)過十二指腸、空腸生理通道，可刺激十二指腸分泌促胰酶素和縮膽囊胰酶素，足夠的膽汁和胰液與同步的食糜充分混合，有助于食物的消化及胰島的分泌。③30 cm的間置空腸再加上十二指腸，且腸道順蠕動(dòng)作用，使得十二指腸液不易反流至食管，避免了膽汁反流性食管炎和傾倒綜合征的發(fā)生，同時(shí)也建立了貯物功能。④游離空腸血運(yùn)良好，愈合能力強(qiáng)，不易發(fā)生吻合口漏。研究發(fā)現(xiàn)，間置空腸能較好地維持食管下端括約肌的長(zhǎng)度和功能，明顯降低術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率［9］。

總之，與其他常用代胃術(shù)式相比，空腸間置代胃術(shù)在各種并發(fā)癥的防治、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善上優(yōu)明顯的優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推薦的消化道重建方式。且隨著吻合器的廣泛使用，空腸間置代胃術(shù)操作更加簡(jiǎn)單，并發(fā)癥更少，更易于推廣。

［1］徐軍明，彭志海，李祖棟，等.胃切除術(shù)后非離斷式 Roux-en-Y消化重建的研究．中華胃腸外科雜志，2004，7(1):18-20．

［2］Chin AC，Espat NJ.Total gastrectomy:options for the restoration of gastrointestion continuity.Lancet Oncol，2003，4:271-276．

［3］宋天強(qiáng)，李強(qiáng).全胃切除術(shù)后消化道重建方式的臨床研究．現(xiàn)代腫瘤學(xué)，2005，15:145-148．

［4］Shou zhu．Issues on gastric substitute after totai gastrectomy．General Surgery Clinic，1990，5:285-290．

［5］郝希山，李強(qiáng)，張忠國(guó).胃癌全胃切除術(shù)后消化道重建的臨床研究．中華胃腸外科雜志，2003，6(2):89-92．

［6］郝希山，李強(qiáng).胃癌全胃切除術(shù)后新型消化道重建方式的臨床研究．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(7):424-425．

［7］李榮，羅成華.全胃切除術(shù)后消化道重建方式選擇與評(píng)價(jià)．中國(guó)癌癥雜志，2006，16(3):240-242．

［8］郝希山，尹健，柳建中，等.全胃切除術(shù)后五種消化道重建術(shù)的比較．中華外科雜志，1999，37(8):475-477．

［9］葉再元，張勤，余建法，等.連續(xù)性空腸間置在胃次全切除術(shù)消化道重建中的應(yīng)用研究．中華胃腸外科雜志，2006，9(3):238-240．