試論中藥注射劑“品質(zhì)制性用”的研究模式——參附注射液的研究思路與實(shí)踐*

彭成

中藥注射劑是在中藥傳統(tǒng)制劑基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新劑型，它改變了中藥傳統(tǒng)的給藥方式，藥物可直接進(jìn)入人體組織、血液或器官內(nèi)，吸收快、作用迅速，便于臨床應(yīng)用，尤其對(duì)急重癥患者及不宜口服給藥患者的治療更為有利。從1938年抗日根據(jù)地野戰(zhàn)衛(wèi)生部衛(wèi)生材料廠(后定名為利華藥廠)研制柴胡注射液以來(lái)，因其劑量準(zhǔn)確、作用可靠，克服了中藥傳統(tǒng)制劑起效慢、生物利用度低和劑量不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)，受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥界的高度重視。目前，我國(guó)有300多家生產(chǎn)企業(yè)，生產(chǎn)具有生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的中藥注射劑132種，其中48種中藥注射劑進(jìn)入醫(yī)保目錄，年均銷(xiāo)售額超過(guò)200億元，使用人數(shù)超過(guò)4億。尤其在防治現(xiàn)代感染性疾病、心腦血管疾病、腫瘤輔助治療等方面，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。歐美的企業(yè)及研究機(jī)構(gòu)也紛紛研究中藥注射劑，德國(guó)研制的金納多注射液（銀杏葉制劑）已經(jīng)成為我國(guó)中藥注射劑的“舶來(lái)品”。

然而，中藥注射劑不良反應(yīng)事件不容忽視。2005年，SFDA發(fā)文暫停受理葛根素注射劑的已有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)注冊(cè)申請(qǐng)；2006年，SFDA通告，在全國(guó)范圍內(nèi)暫停使用魚(yú)腥草注射液等7種注射劑，暫停受理和審批魚(yú)腥草注射液等7種注射劑的各類(lèi)注冊(cè)申請(qǐng)；2008年，衛(wèi)生部和國(guó)家食品藥品監(jiān)管局聯(lián)合發(fā)出緊急通知，要求暫停銷(xiāo)售、使用標(biāo)示為黑龍江省完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的刺五加注射液；2008年，衛(wèi)生部通報(bào)，陜西省有4名新生兒因使用山西太行藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的茵梔黃注射液發(fā)生不良反應(yīng)，其中1名出生9天新生兒死亡。2010年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提示，中藥不良反應(yīng)的病例報(bào)告占總報(bào)告的13.8%，涉及2400多個(gè)品種，其中中成藥占99.7%，飲片不足0.4%，中藥注射劑占中成藥不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告的50.09%，中藥注射劑嚴(yán)重不良事件報(bào)告約占中藥嚴(yán)重病例報(bào)告的87.2%。中藥注射劑不良反應(yīng)不容忽視，中藥注射劑研制與生產(chǎn)過(guò)程中的關(guān)鍵科學(xué)和技術(shù)問(wèn)題亟待解決。

參附注射液是雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的獨(dú)家品種，由人參、附子組成，于1992年、1995年、1997年連續(xù)三次被遴選為全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥，1995、2002年獲得國(guó)家中藥保護(hù)品種，2009年被國(guó)家科技部、國(guó)家保密局審查核準(zhǔn)為國(guó)家秘密技術(shù)，在全國(guó)各大中城市1200余家醫(yī)院市場(chǎng)，銷(xiāo)售額累計(jì)約達(dá)27億元，利稅10億元。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心研究，21496例患者使用參附注射液，僅見(jiàn)輕度不良反應(yīng)2例；經(jīng)廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)，不良反應(yīng)/事件累積發(fā)生率為1.06‰，不良反應(yīng)偶見(jiàn)；為我國(guó)中藥注射劑安全性最高的品種之一。

因此，本文以參附注射液為研究對(duì)象，針對(duì)中藥注射劑研制與生產(chǎn)過(guò)程中存在的關(guān)鍵科學(xué)和技術(shù)問(wèn)題，首次提出中藥注射劑“品、質(zhì)、制、性、用”的研究模式。并按照中藥注射劑“品質(zhì)制性用”的研究模式，總結(jié)參附注射液研制與生產(chǎn)過(guò)程中“品種、質(zhì)量、制藥、性效、臨床應(yīng)用”的研究思路與實(shí)踐，對(duì)參附注射液組成藥物的品種、參附注射液組成藥物的“藥材、飲片、中間體和成品”質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、參附注射液制藥過(guò)程中“藥材初加工、飲片炮制、制劑工藝、自動(dòng)化生產(chǎn)”與在線檢測(cè)、附子及參附注射液“基礎(chǔ)毒性、毒作用機(jī)制、控毒方法”和藥效物質(zhì)基礎(chǔ)和作用原理、參附注射液臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)進(jìn)行研究總結(jié)，旨在科學(xué)揭示參附注射液的物質(zhì)基礎(chǔ)，建立參附注射液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，闡明參附注射液治療疾病的原理和臨床應(yīng)用的有效性、安全性和科學(xué)性，為中藥注射劑的研制與生產(chǎn)提供示范。

1 品種研究

中藥注射劑組成藥物的品種研究，是中藥注射劑研制與生產(chǎn)的源頭。參附注射液由紅參、附片組成。雅安三九中藥材科技產(chǎn)業(yè)化有限公司對(duì)四川青川、江油、安縣、布拖、峨眉、馬邊、茂縣，貴州安順、施秉、花溪、龍里等縣，陜西勉縣、城固和云南麗江市玉龍縣等附子野生和栽培地區(qū)的種質(zhì)資源進(jìn)行了調(diào)查，建立了種質(zhì)資源圃；對(duì)收集的種質(zhì)資源進(jìn)行了遺傳多樣性、形態(tài)學(xué)特征、農(nóng)藝性狀和化學(xué)成分的研究，對(duì)種質(zhì)資源進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，篩選出主產(chǎn)量高、抗病性好和植株持綠期長(zhǎng)的新品種“39-1”；在四川江油建立了附子中藥材生產(chǎn)基地，開(kāi)展附子規(guī)范化種植、加工技術(shù)研究，并于2008年在全國(guó)首家通過(guò)附子GAP認(rèn)證。比較研究了吉林道地人參藥材及產(chǎn)于河南、湖南、廣東的非道地人參藥材中9種人參皂苷含量(Rg1、Re、Rf、Rg2、Rb1、Rc、Rb2、Rb3和Rd)的含量，結(jié)果表明吉林靖宇、吉林撫松、吉林通化產(chǎn)人參皂苷類(lèi)成分含量高，而其他非道地產(chǎn)區(qū)皂苷類(lèi)成分含量較低；人參皂苷的含量隨生長(zhǎng)年限的增長(zhǎng)而不斷升高，第5年夏末趨于穩(wěn)定。故選擇吉林GAP基地栽種5年以上的人參，作為紅參的原料來(lái)源。

2 質(zhì)量研究

中藥注射劑的質(zhì)量研究，是中藥注射劑研制與生產(chǎn)的核心。包括藥材、飲片、中間體和成品的質(zhì)量和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 藥材和飲片的質(zhì)量研究

我們應(yīng)用HPLC、GC、CE、HPLC-MS、GC-MS等現(xiàn)代分析技術(shù)，比較研究不同產(chǎn)地來(lái)源、不同炮制品的附子飲片的指紋圖譜，建立了附子總生物堿、雙酯型生物堿、苯甲酰烏頭原堿、苯甲酰新烏頭原堿、苯甲酰次烏頭原堿為測(cè)定方法的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并成為2010《中國(guó)藥典》標(biāo)準(zhǔn)；比較研究了四川江油、安縣、北川、平武、青川、布托和陜西固城、云南昆明、湖北竹山附子的指紋圖譜，建立了反映江油附子道地性特征的指紋圖譜。采用薄層色譜法對(duì)紅參不同極性部位的化學(xué)成分進(jìn)行了研究，采用HPLC法對(duì)紅參中人參皂苷Rg1、Re及Rb1含量進(jìn)行了測(cè)定；通過(guò)對(duì)紅參不同極性部位、不同生產(chǎn)企業(yè)、不同生產(chǎn)品種的指紋圖譜檢測(cè)波長(zhǎng)的選擇、梯度洗脫條件的選擇、流動(dòng)相系統(tǒng)的優(yōu)化、色譜柱的選擇、儀器的考察、參照物的確定、積分參數(shù)的確定、指紋圖譜中色譜峰的歸屬分析等內(nèi)容進(jìn)行研究，從而建立了紅參指紋圖譜標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中間體與成品的質(zhì)量研究

參附注射液的中間體包括紅參液中間提取物、附片液中間提取物、參附配液前中間提取物。我們對(duì)以上三種提取物進(jìn)行了性狀、總固體和附片總生物堿、雙酯型生物堿、苯甲酰烏頭原堿、苯甲酰新烏頭原堿、苯甲酰次烏頭原堿與人參皂苷Rg1、Re、Rb1 含量，及異常毒性物質(zhì)、重金屬、砷鹽等檢查測(cè)定，以及指紋圖譜研究。并建立了成品性狀、pH值、總固體、11種人參皂苷含量、6種烏頭類(lèi)生物堿含量、4種糖含量、3種核苷類(lèi)成分含量、鈣離子含量、5-羥甲基糠醛測(cè)定、總酚含量的測(cè)定，及熾灼殘?jiān)⒅讣y圖譜檢測(cè)，以及不溶性微粒、可見(jiàn)異物、異常毒性、熱原、溶血與凝聚、過(guò)敏反應(yīng)物質(zhì)、降壓物質(zhì)等檢查。在現(xiàn)行《中國(guó)藥典》的基礎(chǔ)上，參照歐盟藥典標(biāo)準(zhǔn)，制定了參附注射液成品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3 制藥研究

中藥注射劑的制藥研究，是中藥注射劑研制與生產(chǎn)的基礎(chǔ)。包括藥材產(chǎn)地加工、飲片炮制、提取工藝、制劑工藝、自動(dòng)化生產(chǎn)等制藥過(guò)程。

3.1 產(chǎn)地加工與飲片炮制

附子的產(chǎn)地加工是降低附子毒性的重要手段之一，其傳統(tǒng)加工中強(qiáng)調(diào)膽巴浸泡，膽巴的質(zhì)量直接影響附子藥材的質(zhì)量，我們制定了膽巴的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。參附注射液以黑順片入藥，我們對(duì)黑順片的炮制工藝過(guò)程中膽巴浸泡、漂洗次數(shù)、蒸煮處理等每個(gè)工藝步驟的總生物堿、雙酯型生物堿、單酯型生物堿、核苷類(lèi)物質(zhì)（尿苷、腺苷）、糖類(lèi)物質(zhì)（果糖、葡萄糖、蔗糖、麥芽糖）、無(wú)機(jī)鹽離子、浸出物、灰分等指標(biāo)的變化規(guī)律進(jìn)行了研究，制訂了黑順片炮制工藝及工藝技術(shù)參數(shù)，既能保證附片的減毒存效，又能保證中藥注射劑的質(zhì)量。紅參產(chǎn)地加工與炮制，即選好的參根剪去須根及支根，裝入蒸籠中蒸2～3 min，先武火后文火，蒸至參根呈半透明時(shí)熄火，冷后取出曬干或烘干，我們建立了鑒定紅參藥材的TLC法和近紅外光譜法和人參皂苷、糖蛋白等成分含量測(cè)定方法，并建立了紅參內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)的指紋圖譜。

3.2 提取與制劑工藝研究

黑順片的提取工藝是關(guān)系到參附注射液安全有效的重要因素。我們采用UV、HPLC、HPLC/MS、HPLC/ELSD等分析方法，深入研究黑順片提取工藝中煎煮時(shí)間、煎煮次數(shù)、加水量等因素變化過(guò)程中水提液總生物堿、酯型生物堿和雙酯型生物堿的量時(shí)曲線，在組分水平和分子水平上探討煎煮時(shí)間、加水量對(duì)黑順片化學(xué)成分譜（庫(kù)）的生物堿成分及毒性關(guān)系、黑順片成分與功效關(guān)系，揭示了傳統(tǒng)水煎對(duì)黑順片毒性成分的控制規(guī)律；通過(guò)黑順片生物堿成分模擬水解分析，確定毒性成分的水解影響因素、水解產(chǎn)物和黑順片提取的最佳時(shí)間。對(duì)紅參提取時(shí)回流加醇時(shí)間、乙醇濃度、回流升溫時(shí)間、冷卻時(shí)間、各次回流液的醇度、體積；對(duì)濃縮時(shí)的蒸汽壓力、真空度、濃縮時(shí)間、濃縮液的相對(duì)密度及溫度，以及主要階段的蛋白質(zhì)、樹(shù)脂、鞣質(zhì)、草酸鹽、鉀離子、含量、熱原、指紋圖譜、微生物數(shù)及部分階段的溶血、異常毒性進(jìn)行研究，確定紅參提取工藝。對(duì)參附注射液工藝中除淀粉、蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)、樹(shù)脂等高分子物質(zhì)和除熱原、滅菌工藝、內(nèi)包材等進(jìn)行研究，建立產(chǎn)品各階段藥物含量、指紋圖譜等方面的質(zhì)量控制方法。

3.3 自動(dòng)化生產(chǎn)與在線檢測(cè)

雅安三九藥業(yè)有限公司對(duì)參附注射液的生產(chǎn)自動(dòng)控制系統(tǒng)主要設(shè)備和主要技術(shù)參數(shù)進(jìn)行了研究，首次將網(wǎng)絡(luò)控制技術(shù)、中藥指紋圖譜質(zhì)量控制和近紅外在線檢測(cè)等技術(shù)結(jié)合，對(duì)工藝參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)在線存儲(chǔ)、傳輸、備份和反饋，通過(guò)紅外在線自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀和軟系統(tǒng)對(duì)參附注射液生產(chǎn)線的監(jiān)控點(diǎn)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程在線控制。

4 性效研究

中藥注射劑的性效研究，是中藥注射劑研制與生產(chǎn)的關(guān)鍵。主要包括中藥注射劑組成藥物和注射劑的安全性、有效性研究，尤其應(yīng)揭示產(chǎn)生毒性的物質(zhì)基礎(chǔ)、毒作用機(jī)制、控毒方法和產(chǎn)生藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)、作用原理。

4.1 毒性研究

參附注射液是由黑順片和紅參組成，黑順片是附子的炮制品之一。附子是確有療效的傳統(tǒng)有毒中藥，在保證其有效性的前提下，控制附子毒性對(duì)參附注射液臨床用藥安全性具有重要意義。因此，我們按照國(guó)際ICH規(guī)范，在GLP實(shí)驗(yàn)室條件下，針對(duì)不同情況，先后完成了附子不同炮制品的基礎(chǔ)毒性研究、毒作用機(jī)制研究和毒代動(dòng)力學(xué)研究，觀察比較了附子不同炮制品、不同劑量、不同煎煮時(shí)間的毒性變化，以及不同生理病理狀態(tài)下的毒性，尤其研究了產(chǎn)地加工、依法炮制、制備工藝、合理配伍控制毒性的方法與原理。同時(shí)，按照SFDA有關(guān)中藥注射劑臨床前安全性評(píng)價(jià)的要求，完成了參液的臨床前急性毒性試驗(yàn)、長(zhǎng)期毒性試驗(yàn)和注射劑安全性試驗(yàn)。結(jié)果表明，參附注射液在其說(shuō)明書(shū)推薦劑量下合理應(yīng)用，安全無(wú)毒。

4.2 藥效研究

參附注射液在搶救陽(yáng)氣暴脫的厥脫癥（感染性、失血性、失液性休克），以及陽(yáng)虛（氣虛）所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等發(fā)揮著獨(dú)特的藥效作用。主要表現(xiàn)為抗休克、抗心肌缺血、抗心律失常、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)手術(shù)后傷口恢復(fù)、減輕放化療毒性、減輕大鼠嗎啡依賴(lài)的戒斷癥狀等。參附注射液通過(guò)改善心臟功能、增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮力、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血流量、減少心肌耗氧量，改善心肌缺血、減輕心肌細(xì)胞損傷，穩(wěn)定血壓、減輕缺血/再灌注損傷、改善微循環(huán)障礙和外周供血，達(dá)到“回陽(yáng)救逆，益氣固脫”的目的；人參皂苷、附子生物堿具有保護(hù)心肌細(xì)胞完整性、增強(qiáng)心肌細(xì)胞的興奮性、調(diào)節(jié)Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性、提高心肌細(xì)胞的收縮力、改善微循環(huán)障礙的作用，是參附注射液“回陽(yáng)救逆，益氣固脫”的主要藥效物質(zhì)基礎(chǔ)；人參多糖、附子多糖雖然沒(méi)有明顯的強(qiáng)心作用，但有協(xié)同作用。

5 臨床研究

中藥注射劑的臨床研究，是評(píng)價(jià)中藥注射劑安全性、有效性、可控性的最終環(huán)節(jié)。對(duì)于已經(jīng)上市的中藥注射劑，采用循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、臨床試驗(yàn)和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法進(jìn)行中藥注射劑臨床再評(píng)價(jià)，不失為一種有效的方法。

5.1 循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)

四川大學(xué)華西醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)，采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)參附注射液的臨床療效和不良反應(yīng)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果，參附注射液臨床主要用于休克（心源性、感染性、失血性）、心力衰竭、心腦血管疾病（冠心病心絞痛、心律不齊，癡呆）、急性心肌梗死和腦梗死、腫瘤晚期和放化療者、呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ涡牟?、支氣管哮喘）、消化系統(tǒng)疾?。ǜ斡不?、急性胰腺炎）、血液?。ò籽?、再生障礙性貧血）、內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿〖安l(fā)癥）、中毒（有機(jī)磷、阿霉素中毒）、多器官衰竭、小兒科疾病（川崎氏病、肺炎、哮喘、新生兒硬腫?。?、外科（手術(shù)、圍手術(shù)期、麻醉、體外循環(huán)）等疾病的治療；所治21496例患者中，除2例過(guò)敏性反應(yīng)（1例過(guò)敏性休克）外，均為輕度不良反應(yīng)。提示參附注射液臨床應(yīng)用，安全有效。

5.2 臨床試驗(yàn)

在10多家醫(yī)院開(kāi)展參附注射液治療厥脫證、腎陽(yáng)虛型咳喘病、病竇綜合征、充血性心力衰竭、腹瀉以及血液病的臨床試驗(yàn)，以及參附注射液時(shí)效關(guān)系、量效關(guān)系、證效關(guān)系的研究。結(jié)果顯示，參附注射液治療厥脫證195例，總有效率89.74%，其中感染性休克83例，總有效率為85.54%；參附注射液對(duì)重度厥脫證患者的療效有明顯量效關(guān)系，在陽(yáng)氣暴脫、氣陰耗傷和真陰衰竭證型中以對(duì)陽(yáng)氣暴脫證效果最佳；參附注射液治療心力衰竭60例，臨床癥狀減輕，體征改善，NYHA 心衰分級(jí)轉(zhuǎn)輕，總有效率達(dá)86.7%；治療病竇綜合征26例總有效率84.6%；治療厥脫證四期（包括感染性休克、失血性休克和心源性休克）210例的總有效率達(dá)86.67%，對(duì)感染性休克效果最好。治療心悸（心律失常）30例總有效率為86.67%，其中對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速總有效率83.33%，病竇總有效率85.71%，房室傳導(dǎo)阻滯總有效率64.70%，室性早博總有效率71.42%。治療腹瀉30例，總有效率93.33%。治療腎陽(yáng)虛型喘咳病30例，總有效率為86.7%，多在用藥后12h內(nèi)起效；治療兒童哮喘病36例，可明顯緩解哮喘患兒的臨床癥狀和體征、縮短痊愈病程、調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)胞免疫功能有明顯作用。治療小兒病毒性心肌炎32例，結(jié)果在1-3周內(nèi)臨床癥狀、體征改善近期療效為69%-94.8%，缺血性ST-T變化在2-3周內(nèi)恢復(fù)正常達(dá)100%。治療慢性再生障礙性貧血、惡民生血液病化療后骨髓抑制，具有顯著療效。輔助治療腫瘤，可明顯升高補(bǔ)體C3、C4水平。

5.3 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

經(jīng)廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心于2009年3月～2010年8月，在廣東省中醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、廣東藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、江門(mén)市五邑中醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、清新縣人民醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、從化市中心醫(yī)院、東莞市厚街人民醫(yī)院、東莞市太平人民醫(yī)院、東莞市塘廈人民醫(yī)院對(duì)參附注射液不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，共收集3776份有效調(diào)查表，不良反應(yīng)/事件累積發(fā)生率為1.06‰，為偶見(jiàn)。目前本監(jiān)測(cè)在廣東、浙江、重慶、河南、黑龍江、四川等多省繼續(xù)開(kāi)展多中心大樣本研究，擬臨床觀察達(dá)30000例。

（致謝：本人受雅安三九藥業(yè)有限公司的委托，對(duì)成都中醫(yī)藥大學(xué)、雅安三九藥業(yè)有限公司、四川省中醫(yī)藥科學(xué)院、中國(guó)食品藥品檢定研究院、天津中醫(yī)藥大學(xué)、四川大學(xué)華西醫(yī)院、雅安三九中藥材科技產(chǎn)業(yè)化有限公司、國(guó)家成都中藥安全性評(píng)價(jià)中心等單位有關(guān)參附注射液的研究資料進(jìn)行總結(jié)，在此對(duì)以上單位研究人員所作的貢獻(xiàn)表示衷心的感謝?。?/p>