兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥21例臨床分析

孫元華 李紀(jì)偉

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)，是一種由EB病毒感染引起的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性傳染病，臨床表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一。我院近年來共收治IM患兒21例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 21例患兒中，男12例，女9例，發(fā)病年齡8個(gè)月至13歲，，其中＜1歲1例，1～3歲5例，3～6歲8例，＞6歲7例。診斷標(biāo)準(zhǔn)①具有發(fā)熱，咽峽炎，淋巴結(jié)、肝脾大，皮疹等典型癥狀和體征。②外周血白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞占50%以上或淋巴細(xì)胞總數(shù)高于50×109/L，異常淋巴細(xì)胞比例≥10%或總數(shù)高于1.0×109/L。③血清EB病毒IgM抗體初期陽(yáng)性，以后轉(zhuǎn)陰，或雙份血清EB病毒衣殼抗原(VCA)-IgM抗體水平4倍以上增高，或EB病毒早期抗原(EA)抗體一過性升高，或VCA-IgM抗體初期陽(yáng)性，EB病毒核心抗原(EBNA)抗體后期轉(zhuǎn)陽(yáng)［1］。符合第1項(xiàng)臨床表現(xiàn)，且具備其他2項(xiàng)中的任何1項(xiàng)即可診斷。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為:①發(fā)熱19例，體溫37.5℃～40.5℃，病程(4.67±2.11)d。②咽峽炎20例。③淋巴結(jié)腫大21例，其中頸部淋巴結(jié)腫大18例、頜下淋巴結(jié)腫大10例、腹股溝淋巴結(jié)腫大6例、耳后淋巴結(jié)腫大14例、腋下淋巴結(jié)腫大6例。④肝臟腫大16例。⑤脾臟腫大9例。⑥皮疹12例，為多樣性皮疹，紅斑或斑丘疹。⑦眼瞼水腫11例。⑧鼻塞5例。多數(shù)患兒有食欲減退，消化不良，全身不適等癥狀。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①外周血常規(guī)檢查，白細(xì)胞數(shù)(WBC)＜4.0×109/L 3例，WBC＞10×109/L 18例，多以淋巴細(xì)胞為主。②外周血異形淋巴細(xì)胞檢查，異形淋巴細(xì)胞＜10%3例，＞10%18例;異形淋巴細(xì)胞增高多在病后4 d左右，7～10 d是高峰。③特異血清學(xué)抗體測(cè)定抗EB-VCA-IgM陽(yáng)性者19例(90%)。④肝功能異常:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高5例，乳酸脫氫酶(LDH)升高6例。⑤心電圖異常4例:T波改變1例，Q-T時(shí)間延長(zhǎng)1例。⑥胸片檢查異常2例。⑦尿常規(guī)檢查中尿蛋白陽(yáng)性者共5例，隱血2例。

1.3 治療方法 本組患兒均采用阿昔洛韋抗病毒治療，按阿昔洛韋每次5 mg/kg，q12 h靜脈滴注，連用7～14 d。合并細(xì)菌感染者加用頭孢類抗生素，有心肌損害者加用果糖，并發(fā)心肌炎給予果糖、黃芪、大劑量維生素C及短期激素治療;合并肝功能損害者，靜脈滴注還原型谷胱甘肽;并發(fā)腦炎者給予降顱壓、鎮(zhèn)靜及對(duì)癥治療，并發(fā)血尿給予黃葵膠囊口服。脾臟腫大者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

本組21例患兒住院時(shí)間為7～14 d，一般治療4～7 d后體溫恢復(fù)正常，肝脾淋巴結(jié)逐步回縮，血象逐步恢復(fù)，肝功能好轉(zhuǎn)，2周內(nèi)治愈率90%(19例)。無死亡病例。部分脾臟腫大持續(xù)3個(gè)月左右。

3 討論

傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)是由EB病毒感染引起的一種全身免疫性異常疾病。EB病毒為DNA病毒，具有明顯的嗜淋巴組織性，通過其包膜糖蛋白gp350/220與B淋巴細(xì)胞表面補(bǔ)體受體CRI(CD35)、CR2(CD21)結(jié)合進(jìn)入B淋巴細(xì)胞內(nèi)，并在被感染的B淋巴細(xì)胞內(nèi)不斷增殖促進(jìn)B淋巴細(xì)胞多克隆活化，且被感染的B淋巴細(xì)胞因受EBV的作用，細(xì)胞膜發(fā)生抗原性變化，誘導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)，刺激CD4+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生Th1型的細(xì)胞因子，從而激活NK細(xì)胞和CD3+T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生EBV特異性細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)，這些細(xì)胞即外周血的變異淋巴細(xì)胞，它們能殺傷和抑制EBV感染的B淋巴細(xì)胞的增殖，使IM的臨床癥狀逐漸消退［2］

EB病毒侵犯全身淋巴器官和組織，尤以網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)為主，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，包括肝臟、脾臟和淋巴結(jié)腫大，但臨床體征往往不典型，早期易造成誤診［3］。本組患者的主要表現(xiàn)為:發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大、脾臟腫大、皮疹、眼瞼水腫、鼻塞。

外周血異常淋巴細(xì)胞檢查是一種簡(jiǎn)便有效的篩查手段，對(duì)IM的診斷有一定價(jià)值，但缺乏特異性，且早期增高不明顯，易造成漏診或誤診。本組有3例外周血異型淋巴細(xì)胞均小于10%，原因可能是病程較短，異型淋巴細(xì)胞數(shù)尚未完全出現(xiàn)。資料顯示異型淋巴細(xì)胞一般在病程的3～4 d出現(xiàn)，1周后達(dá)到高峰，持續(xù)2周左右，以后逐漸下降，最長(zhǎng)持續(xù)約7周4］。因此不能僅靠1次異型淋巴細(xì)胞＜10% 就輕易否定診斷，需要多次復(fù)查及依據(jù)臨床表現(xiàn)作出正確的診斷。本組研究發(fā)病年齡以學(xué)齡前兒童多見，0～6歲 14例，(占66.7%)，與文獻(xiàn)［5］報(bào)道一致。本病在成年人發(fā)病也有報(bào)道［6］，其臨床表現(xiàn)與兒童相似。另有報(bào)道［7］嬰幼兒巨細(xì)胞病毒感染易誤診為傳染性單核細(xì)胞增多癥，臨床上也應(yīng)引起重視。郭霞等［8］報(bào)道IM患兒繼發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病。因此臨床對(duì)于發(fā)熱伴血小板減少的患兒，行外周血細(xì)胞形態(tài)檢查，與傳染性單核細(xì)胞增多癥相鑒別。

IM是一種自限性的疾病，一般3-4周癥狀可消失或好轉(zhuǎn)，本組患者經(jīng)積極抗病毒治療、降溫等支持對(duì)癥處理，發(fā)熱多在4～7 d后體溫恢復(fù)正常，肝脾淋巴結(jié)逐步回縮，血象逐步恢復(fù)，肝功能好轉(zhuǎn)，2周內(nèi)19例治愈，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，無死亡病例。

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