腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年前列腺電切術(shù)的體會(huì)

王昌合 王成元 張傳驤

老年高?；颊呓?jīng)尿道前列腺電切手術(shù)(TURP)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但老年人(≥80歲)由于其生理因素以及嚴(yán)重的合并癥、心血管調(diào)節(jié)功能差，因此應(yīng)盡可能選擇對(duì)生理功能干擾小、安全范圍廣、效果確切的麻醉方法和藥物。2010年10月至2012年3月，我們對(duì)80歲以上老年患者50例在腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)下行前列腺電切術(shù)，取得了滿意的麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例，老年患者(≥80歲)，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，無嚴(yán)重心肺疾病患者，年齡80～92歲，體重47～80 kg，其中心房顫動(dòng)3例，糖尿病4例，輕、中度高血壓患者16例，患者均經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，使患者生理指標(biāo)達(dá)到手術(shù)適應(yīng)范圍后再行手術(shù)。

1.2 麻醉方法 患者禁食禁水，術(shù)前均不用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2，常規(guī)持續(xù)低流量面罩吸氧，開放上肢靜脈，在麻醉前30min內(nèi)輸入復(fù)方乳酸鈉300～500ml。取右側(cè)臥位，頭略高15°～20°，于L3～L4椎間隙常規(guī)硬膜外穿刺。穿刺確認(rèn)成功后，采用針內(nèi)針法，用25 g腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后給予0.75%布比卡因1.5ml+25%葡萄糖注射液0.5ml，注藥時(shí)間20～30 s，拔除腰穿刺針再向頭側(cè)置入導(dǎo)管3 cm，平臥后調(diào)整麻醉平面，嚴(yán)格控制在T8以下。所有患者均未給予鎮(zhèn)靜藥;術(shù)中常規(guī)面罩吸氧，麻醉后如SBP低于90mm Hg或下降幅度大于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，給予麻黃堿5～15 mg靜脈推注;若HR慢于50次/min靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg，術(shù)中除輸注平衡液外，根據(jù)出血多少輸注膠體及血液，術(shù)畢酌情給予呋塞米10～20 mg。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) ①以患者進(jìn)入手術(shù)室安靜后的Bp和HR為基礎(chǔ)值(T1)連續(xù)監(jiān)測給藥后5min(T2)、15min(T3)、30min(T4)的Bp、HR、SPO2。②記錄惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過緩、低血壓、低血氧等不良反應(yīng)發(fā)生情況。評(píng)估頭痛程序，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)。統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 所有患者麻醉效果滿意，阻滯范圍最高達(dá)T8，維持時(shí)間40～100min，硬膜外追加局麻藥后平面擴(kuò)散滿意。時(shí)間較長的手術(shù)硬膜外追加2%利多卡因4～8ml。低血壓8例，心動(dòng)過緩7例，所有患者圍術(shù)期SPO2均維持在90%以上，1例慢性支氣管哮喘患者術(shù)中SPO2低于90%，給予面罩手控輔助呼吸后升至98%。各時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR、SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 所有患者術(shù)后隨訪無一例發(fā)生術(shù)后頭痛及麻醉相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，術(shù)中需要尿道、膀胱松弛充分，便于手術(shù)操作;因手術(shù)特點(diǎn)易發(fā)生電切綜合征(TURS)，術(shù)后膀胱痙攣、出血等并發(fā)癥，要求患者術(shù)中清醒，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效避免膀胱痙攣、出血等并發(fā)癥［2］。

聯(lián)合腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，具有起效快，鎮(zhèn)痛肌松完全，腰骶神經(jīng)阻滯充分，術(shù)中牽拉反應(yīng)小，效果確實(shí)和局麻藥用量小的優(yōu)點(diǎn)［3］。對(duì)于手術(shù)時(shí)間短的老年患者，腰麻足以維持手術(shù)全程，硬膜外導(dǎo)管則只用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，而時(shí)間長的手術(shù)，則以通過硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)給藥以維護(hù)麻醉。

老年患者腰麻的優(yōu)越性主要是可以減少肺部并發(fā)癥［4］，特別是在臍以下手術(shù)，由于麻醉平面不需太高，常選擇非全麻，可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛完善，患者常不需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，避免了此類藥對(duì)老年患者產(chǎn)生的生理干擾［5］。

低血壓是CSEA中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，老年患者因自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力下降，麻醉后容易發(fā)生低血壓及心動(dòng)過緩等并發(fā)癥［6］。研究認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯平面向頭側(cè)擴(kuò)散與腰骶部腦脊液的容量有相當(dāng)大的關(guān)系，提示老年患者麻醉手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性與腦脊液容量和局麻藥劑量及其向頭側(cè)的擴(kuò)散有關(guān)［7］。本組老年患者采用0.5%重比重液均嚴(yán)格控制麻醉平面在T8以下，且在麻醉前30min內(nèi)輸入復(fù)方乳酸鈉300～500ml，出現(xiàn)低血壓時(shí)及時(shí)給予麻黃堿處理。

頭痛和神經(jīng)功能障礙是椎管麻醉后常見的并發(fā)癥，自從CSEA在臨床應(yīng)用以來頭痛發(fā)生率有明顯降低，本組50例老年患者未見腰麻后頭痛發(fā)生病例，椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷發(fā)生的原因和治療一直是臨床麻醉工作者關(guān)心的問題［8］。本組50例老年患者勻用25 g腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺給藥，無一例發(fā)生神經(jīng)功能障礙。

綜上所述，CSEA采用小劑量局部麻醉藥應(yīng)用于老年人(≥80歲)前列腺電切術(shù)麻醉效果好，只需將麻醉平面在T8以下，對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，并且無傳統(tǒng)腰麻術(shù)后頭痛的缺點(diǎn)，同時(shí)具有硬膜外麻醉不受時(shí)間限制和可行術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，是一種比較適用于老年人(≥80歲)前列腺電切術(shù)的麻醉方法。

［1］吳佑輝.腰-硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，8(4):67-68.

［2］侯春潔，王秀巖.腰硬聯(lián)合麻醉在老年人經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)的應(yīng)用.中國醫(yī)療前沿，2010，2(5):36-38.

［3］屈玉忠.老年人腰硬聯(lián)合麻醉39例體會(huì).吉林醫(yī)學(xué)，2010，13(31):46-47.

［4］周子戎，汪春英.腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年患者骨科手術(shù)的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(1):40-41.

［5］魏小伍，梁亞霞，湯瑞昌.輕比重羅呱卡因單側(cè)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(2):173-174.

［6］胡志強(qiáng).小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者的研究.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，2(30):21-23.

［7］陳興海，劉宏.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的安全性評(píng)價(jià).醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(3):525-527.

［8］宋芬，顧小萍，馬正良.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(3):227-228.