我院住院不合理醫(yī)囑實(shí)例分析

許文嘆 張雅蘭 許嫦娥

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2011年1～12月份住院醫(yī)囑1500份，挑出不合理醫(yī)囑進(jìn)行歸納、分析。

2 結(jié)果與分析

在1500份住院醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑有132張，占8.8%，不合理醫(yī)囑主要存在問題為用藥無指征、存在配伍禁忌或不良相互作用、適應(yīng)證不適宜等?，F(xiàn)對5個具體案例處方結(jié)合《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》［1］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

案例1，患者男，29歲。診斷:左四指皮膚裂傷。手術(shù)名稱:右四指中節(jié)清創(chuàng)再植術(shù)。無藥物過敏史。處方:克林霉素0.6 g靜脈點(diǎn)滴，2 次/d，3 d。

分析:術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物;手術(shù)類型屬1類切口(清潔)，如預(yù)防感染使用抗菌藥物應(yīng)術(shù)前0.5～2 h給藥，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］有明確指示，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。本患者是在術(shù)后醫(yī)囑中開具抗菌藥物，且術(shù)后無感染指征。抗菌素選擇無指征，應(yīng)選用一代或二代頭孢菌素，除非對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素。本患者并無頭孢類過敏史。

案例2，患者女，8月齡。診斷:小兒肺炎。處方:5%葡萄糖注射液100 ml+10%氯化鉀2 ml+阿奇霉素90 mg+維生素 B6 0.1 g靜脈點(diǎn)滴，1 次/d，3 d。

分析:維生素B6注射液為強(qiáng)酸性溶液(pH2.5～4.0)，應(yīng)避免與對酸敏感的藥物同時溶解在一個容器內(nèi)，包括阿奇霉素，如與其混配，將嚴(yán)重破壞阿奇霉素的活性，如有必要，可將維生素B6注射液以小壺給藥的方式進(jìn)行治療，因?yàn)樾亟o藥縮短了阿奇霉素與維生素B6混溶的時間，使阿奇霉素的水解降至最小。

案例3，患者女，30歲。診斷:妊娠期高血壓綜合征。處方:硝苯地平控釋片10 mg口服1次/d;吲噠帕胺片1.5 mg口服1次/d。

分析:兩種藥物不適宜同時用于妊娠高血壓綜合征;吲噠帕胺用于妊娠也不是很合理。吲噠帕胺是一種具有吲哚環(huán)的磺胺衍生物，具有利尿作用和鈣拮抗作用，鈣拮抗作用主要是通過調(diào)節(jié)跨膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，尤其是調(diào)節(jié)鈣離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，松弛血管平滑肌，使外周血管阻力下降，產(chǎn)生降壓作用;硝苯地平也為鈣通道阻滯藥，可阻滯鈣離子經(jīng)過血管平滑肌進(jìn)入細(xì)胞膜上的通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而血管平滑肌的收縮過程，依賴細(xì)胞外鈣離子經(jīng)特異性通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的運(yùn)動。故兩藥都具有鈣拮抗作用，不宜同時應(yīng)用于高血壓的治療。吲噠帕胺為利尿藥之中的一類藥，可引起胎兒胎盤缺血，造成胎兒營養(yǎng)不良，也不適宜妊娠期高血壓綜合征的治療。

案例4，患者男，60歲。診斷:心肌梗死。處方:低分子右旋糖注射液 500 ml+復(fù)方丹參注射液 20 ml靜脈點(diǎn)滴，1次/d。

分析:低分子右旋糖酐注射液與丹參注射液合用可提高對急性心肌梗死的療效，但近年來ADR監(jiān)測顯示:復(fù)方丹參注射液與低分子右旋糖酐注射液配伍用藥可出現(xiàn)過敏性休克致死、心跳停止等嚴(yán)重不良反應(yīng)，因?yàn)橛倚囚麨檠萘繑U(kuò)充劑，具有輕度抗凝作用，而丹參具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心等作用，可使組織細(xì)胞和肥大細(xì)胞增加，二者合用，組織中細(xì)胞外液的水分子進(jìn)入血管內(nèi)，肥大細(xì)胞釋放組胺、5-羥色胺等化學(xué)遞質(zhì)，可使平滑肌痙攣，血管通透性增加，易誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。

案例5，患者女，30歲。診斷:癲癇。處方:卡馬西平400 mg，3 次/d;托吡酯片25 mg，2 次/d;丙戊酸鈉糖衣片 0.2 g，3次/d。

分析:丙戊酸鈉與卡馬西平長期聯(lián)合使用，由于誘導(dǎo)肝酶的作用而使后者代謝加速，可使后者的血藥濃度降低，半衰期縮短。丙戊酸鈉與托吡酯長期聯(lián)合使用，可發(fā)生高氨血癥與腦病，需密切監(jiān)測患者癥狀。

3 討論

醫(yī)生在開具醫(yī)囑時仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象，同時藥師在進(jìn)行醫(yī)囑審核時要嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，拒絕調(diào)配不合理處方。醫(yī)生、藥師雙重把關(guān)，才能保證患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

［1］衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南.第1版.重慶:重慶出版社，2009.

［2］夏國俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-宣貫手冊.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:15.