32例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石嵌頓的診治體會(huì)

尹鐵林 王富強(qiáng) 楊曉龍

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男14例，女18例，年齡36～76(平均48.6)歲。術(shù)前均經(jīng)超聲檢查證實(shí)膽囊結(jié)石，無(wú)膽總管擴(kuò)張，其中28例發(fā)現(xiàn)有膽囊管結(jié)石，另4例CT及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(EPCP)證實(shí)有膽囊管結(jié)石。術(shù)前檢查無(wú)黃疸，無(wú)轉(zhuǎn)氨酶升高，不伴有嚴(yán)重心、肺、腦疾患。術(shù)中均見(jiàn)膽囊管擴(kuò)張，其中直徑0.4～0.7 cm者20例;0.8～1.0 cm折12例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)氣管插管全麻，建立CO2氣腹。術(shù)中對(duì)腫大且張力高的膽囊先行減壓，放出部分膽汁，然后仔細(xì)分離解剖Calot三角，在分離出膽囊管后，根據(jù)術(shù)中情況采取多種方法處理:①對(duì)膽囊管部結(jié)石嵌頓，距膽總管有一定距離(約0.5～1.5 cm)，且膽囊管輕度擴(kuò)張的12例，按常規(guī)用鈦夾平行施夾法處理膽囊管。②對(duì)膽囊管結(jié)石嵌頓，距膽總管較近(約小于0.5 cm)的16例，在嘗試將結(jié)石推入膽囊壺腹失敗后，將膽囊頸，管縱行剖開(kāi)，取出結(jié)石置于預(yù)先留置的標(biāo)本袋中;膽囊管用大號(hào)鈦夾夾閉，如膽囊管擴(kuò)張明顯則用圈套器結(jié)扎，或用鈦夾階梯施夾，或用絲線(xiàn)縫扎閉合膽囊管。③4例膽囊炎癥明顯，膽囊管根部壞疽、三管關(guān)系不確且、術(shù)中滲血較多。及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。適當(dāng)放置腹腔引流管引流。本組置管引流14例，分別于術(shù)后第2，3天在確定無(wú)引流液及膽漏后拔除。

2 結(jié)果

本組28例行常規(guī)LC或腹腔鏡膽囊管刨開(kāi)取石+LC，4例行OC手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為40～120 min，平均60 min。無(wú)發(fā)生膽漏，膽汁性腹膜炎，膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院3～5 d，平均3.8 d。隨訪(fǎng)3個(gè)月至2年無(wú)1例出現(xiàn)膽管狹窄。

3 討論

LC已經(jīng)成為膽囊良性疾患的首選治療方法［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2-5］，膽囊管末端炎性病變是LC術(shù)中即刻中轉(zhuǎn)剖腹的重要原因之一，也是術(shù)后造成膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石膽囊切除術(shù)后殘留病變等的重要原因。對(duì)于如何降低其并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率，筆者有如下體會(huì)。

3.1 術(shù)前充分估計(jì)處理膽囊管嵌頓結(jié)石的難度 LC中常規(guī)用1～2枚中號(hào)鈦夾平行夾閉膽囊管殘端即可，但當(dāng)膽囊管嵌頓結(jié)石時(shí)處理有一定困難。這就需要術(shù)前對(duì)膽囊管的解剖及粗細(xì)程度心中有數(shù):①術(shù)前常規(guī)做B超，肝功能檢查，詢(xún)問(wèn)有無(wú)黃疸史，必要時(shí)做ERCP檢查，以確定膽囊管原發(fā)性結(jié)石及排除膽管結(jié)石所至的梗阻性黃疸。本組28例經(jīng)B超檢查證實(shí)為膽囊管結(jié)石并嵌頓，4例經(jīng)CT及ERCP證實(shí)為膽囊管結(jié)石。超聲圖像特征為:①膽囊頸部結(jié)石嵌頓。②膽囊管開(kāi)口上方的肝總管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或不擴(kuò)張。③膽總管直徑大小正常。②術(shù)前認(rèn)真閱讀B超對(duì)膽囊大小和膽總管有無(wú)擴(kuò)張的描述，術(shù)中根據(jù)膽囊是否腫大和Calot三角炎癥情況及膽總管是否擴(kuò)張以進(jìn)一步判斷膽囊管的粗細(xì)。本組術(shù)前，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管直徑0.4～0.7 cm者20例，0.8～1.0 cm者12例。③膽囊管結(jié)石嵌頓，膽汁排除受阻，膽囊炎癥明顯，膽囊壁增厚，這種情況可伴有膽囊管增粗。

3.2 正確暴露膽囊及Calot三角，并準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊管結(jié)石及其位置 正確暴露膽囊及Calot三角是LC手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。在分離三角區(qū)時(shí)最好先從膽囊壺腹部開(kāi)始分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈。堅(jiān)持以結(jié)扎膽囊動(dòng)脈為先的原則，充分?jǐn)U大膽囊三角。在處理炎癥致密的Calot三角時(shí)，可逆行分離;應(yīng)耐心仔細(xì)剝離膽囊管，膽總管及膽囊管匯入處;再分離膽囊三角，剝離膽囊管;然后再辨別膽囊管是否有結(jié)石嵌頓，并辨別膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石;最后根據(jù)膽囊管結(jié)石的位置采用不同方法夾閉膽囊管。如膽囊管嵌頓結(jié)石距膽總管匯入處小于0.5 cm，則順次剖開(kāi)取石、造影、夾閉膽囊管殘端并切除膽囊;如距離在0.5～1.5 cm則順次造影、夾閉膽囊管近心端、剖開(kāi)取石、切除膽囊。

3.3 預(yù)防膽總管損傷及肝管損傷 膽總管損傷是LC手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，且發(fā)生率明顯高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)。文獻(xiàn)［2］報(bào)告，LC所至膽管損傷的發(fā)生率徘徊在0.3%左右，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管是造成膽總管損傷的主要原因［3］。膽囊大小形態(tài)隨炎癥情況而改變，在Calot三角炎癥水腫時(shí)，分離膽囊管必須沿著膽囊壺腹方向向膽總管縱行分離，在確定“三管-壺腹”(膽囊管，膽總管，肝總管，膽囊壺腹)的關(guān)系后再結(jié)扎或夾閉膽囊管。此外要注重膽囊管匯入右肝管的少數(shù)解剖變異，以免損傷右肝管。如Calot三角呈致密粘連或冰凍粘連，而又難以將膽總管或肝總管解剖清楚時(shí)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)不失為一種預(yù)防損傷的積極措施。

3.4 術(shù)后腹腔置管引流 據(jù)文獻(xiàn)［5］報(bào)告，LC手術(shù)后放置引流可減少術(shù)后發(fā)熱的時(shí)間和程度并可作為有無(wú)出血及膽漏的觀察窗口，大大提高LC手術(shù)的安全性。本組患者在腹腔鏡下行膽囊管剖開(kāi)取石后常伴有局部的膽汁污染，盡管術(shù)中鹽水沖洗干凈，仍建議術(shù)畢時(shí)留置腹腔引流管引流，以減少術(shù)后并發(fā)癥，并可及早發(fā)現(xiàn)膽漏。

［1］胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:72-73.

［2］劉永雄.“小手術(shù)”，大學(xué)問(wèn)-談做好膽囊切除術(shù).中國(guó)普通外科雜志，2002，11(10):577.

［3］陳雨，高瑞岡.腹腔鏡膽囊切除即刻中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)臨床分析(附236例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9(1):46-48.

［4］石景森.努力提高膽囊殘留病變的防治水平.中華肝膽外科雜志，2002，8(6):451-452.

［5］張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2):112.