初春梅
肝性腦病(HE)是嚴(yán)重肝病引起的,以代謝紊亂為基礎(chǔ),中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征,主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,由于意識(shí)障礙是可逆的,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成昏迷狀態(tài),因此又稱肝性昏迷[1]。我科通過對(duì)41例肝性腦病患者給予有效的護(hù)理措施,提高生存質(zhì)量,延長生命,取得較好的護(hù)理效果,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2009年2月至2011年12月我科收治肝性腦病患者41例,男 25例,女16例,年齡39~82歲,平均(46.7±7.8)歲。
1.2 常見誘因 有上消化道出血、高蛋白飲食、大量放腹水、快速排鉀利尿、感染、便秘、外科手術(shù)、麻醉藥、尿毒癥、催眠鎮(zhèn)靜藥等。
2.1 一般護(hù)理 保持病室安靜,空氣清新,避免家屬過多探望,安排專人護(hù)理,防止意外發(fā)生。
2.2 飲食指導(dǎo) ①開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì),避免氨基酸在腸道內(nèi)分解產(chǎn)生氨,待病情好轉(zhuǎn)或清醒后,每隔2~3 d增加10 g蛋白質(zhì),逐漸增加至30~60 g/d(以40 g/d為宜),以植物蛋白質(zhì)為主,如豆?jié){、豆腐腦等。②昏迷患者可經(jīng)鼻胃管供食,鼻飼液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液,或靜脈滴注10%葡萄糖溶液,長期輸液者可深靜脈或鎖骨下靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液和維持營養(yǎng),主要避免快速輸注大量葡萄糖,防止產(chǎn)生低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。③選用柔軟的食物纖維,以利通便,如豆類、谷類中的纖維素和水果中的果膠等,保持大便通暢,可減少腸道毒素的吸收。
2.3 昏迷護(hù)理 ①提供舒適的體位,取仰臥位,頭略偏向一邊,以防舌后墜阻塞呼吸道。注意安全,保持床檔,防止墜床、撞傷、跌傷,必要時(shí)予以保護(hù)型約束。②預(yù)防感染,做好口腔護(hù)理,避免加重腦病。③保持呼吸道通暢,必要時(shí)吸氧,深昏迷患者應(yīng)作氣管切開給氧。④給患者留置導(dǎo)尿,定期排尿,記錄尿量、尿色、氣味,病情好轉(zhuǎn)盡快拔管,防止感染。⑤及時(shí)清除排泄物,更換污染衣物,幫助其擦洗被污染的身體部位,保持肛門和外陰皮膚清潔,盡量不用導(dǎo)尿法,發(fā)現(xiàn)有異常報(bào)告醫(yī)生給予處理。⑥若眼瞼閉合不全者采取生理鹽水紗布遮蓋眼部,并幫助每2 h定期更換姿勢(shì),保持床褥平整干凈,盡可能給予氣墊床,并用氣圈墊在骨突部位,減輕局部壓力,用冰帽降低顱內(nèi)溫度,以減少能量消耗。
2.4 藥物治療的護(hù)理 ①導(dǎo)瀉或灌腸:可口服或鼻飼33%硫酸鎂30~60 ml導(dǎo)瀉,或用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸2次/d,至腸道的pH值保持酸性,對(duì)昏迷患者可用66.7%乳果糖500~1000 ml灌腸作為首選治療,神志清醒后改為口服,禁用肥皂水灌腸,并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。②抑制細(xì)菌生長能有效減少氨的產(chǎn)生,口服新霉素2~4 g/d,或選用卡那霉素0.5 g,4次/d,巴龍霉素、氨芐西林均有效,新霉素從糞便排出,對(duì)慢性肝性腦病者效果較好。服用新霉素時(shí),觀察患者的神經(jīng)精神癥狀改善情況,并注意聽力下降和腎臟損害的不良反應(yīng),并且口服時(shí)間不宜超過1個(gè)月,不能口服者可改用灌腸。③乳果糖口服后使腸內(nèi)pH值呈酸性,并通過滲透性腹瀉等作用,減少氨的形成和吸收,此時(shí)應(yīng)觀察服藥后神志改善情況,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氨、腦電圖和藥物不良反應(yīng),如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、腹絞痛等,一般減量或停藥后可消失,口服劑量為30~60 g/d,分3次服用,從小劑量開始,調(diào)節(jié)劑量以2~3次/d排軟便或稀便,并且其價(jià)格便宜,便于保存,可溶于果汁或水中飲服,遵醫(yī)囑30~45 g/d,或0.5~0.75 g/kg,分3次口服,以每日排2次稀便為宜[2]。④谷氨酸鹽對(duì)慢性門-體分流性腦病的療效較好,對(duì)重癥肝炎引起的急性肝性昏迷無效。用藥過程中注意觀察神志情況,監(jiān)測(cè)血鉀、鈉濃度,根據(jù)血鉀、鈉濃度和病情選用谷氨酸鉀、鈉,血鉀高,尿少時(shí)慎用鉀鹽,明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉鹽。⑤常用精氨酸10~20 g加入葡萄糖液中靜脈滴注1次/d,此藥呈酸性,適用于血pH值偏高的患者,注意靜脈滴注速度。⑥國產(chǎn)14-氨基酸-800靜脈輸注速度過快時(shí)可產(chǎn)生面紅、惡心、頭痛、頭暈等不良反應(yīng),在靜脈輸注前后要用生理鹽水沖洗靜脈,減輕靜脈刺激,避免引起靜脈炎。
2.5 心理護(hù)理 對(duì)患者態(tài)度和藹,以同情、理解的態(tài)度和其家屬進(jìn)行溝通,得到家屬的積極配合,共同參與護(hù)理,切忌嘲笑患者,特別是對(duì)患者的不文明、不正常的行為要采取體諒和寬容。幫助家屬和清醒后的患者了解和認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性,尋找并避免誘發(fā)或加重肝性腦病的因素,密切觀察神志意識(shí)變化,指導(dǎo)患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使病情能較緩慢地發(fā)展。
2.6 預(yù)后指導(dǎo) 誘因明確容易消除者的預(yù)后較好,有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示預(yù)后差。
[1]葉任高.陸再英.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,5:458.
[2]馮正儀.內(nèi)科護(hù)理學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001,10:133.