半骨盆置換術治療骨盆惡性腫瘤的臨床療效觀察

田利軍

惡性骨盆腫瘤的發(fā)生率雖不高，但外科治療結果遠遠低于肢體惡性腫瘤，并且局部復發(fā)率及存活率低，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高［1］。鑒于惡性骨盆腫瘤發(fā)病少且時間、地區(qū)分散，不易取得集中性的醫(yī)療資料，研究起來比較困難。我國近年外科治療方面報道的惡性骨盆腫瘤呈明顯上升趨勢，其中不乏半骨盆置換術的報道，我院對行半骨盆置換術的惡性骨盆腫瘤患者做了近期療效和遠期隨訪的客觀調(diào)查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2005～2009年之間在我院就診行半骨盆置換術的17例惡性骨盆腫瘤患者，其中男4例，女13例;年齡33～51歲，平均39.6歲;病理分型:骨肉瘤6例、軟骨內(nèi)瘤7例、纖維肉痛3例、骨巨細胞瘤l例;臨床分期按照Enneking分期判定均為ⅡB，所有患者手術前常規(guī)X線平片和MRI檢查，肺部CT平掃和全身骨掃描未發(fā)現(xiàn)跳躍病灶和遠處轉移。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者行常規(guī)X線平片、MRI、CT檢查，并根據(jù)病理診斷結果進行術前化療和動脈血管造影工作。骨肉瘤和骨巨細胞瘤單純行術前動脈血管造影即栓塞，并于栓塞一周內(nèi)手術切除重建;骨肉瘤和纖維肉瘤輔以術前藥物灌注化療。

1.2.2 手術方法［2］患者取半側臥位，自髂后上棘開始，沿髂骨嵴，至恥骨聯(lián)合弧切口，顯露腫瘤，結扎髂內(nèi)動、靜脈，向內(nèi)牽開髂外血管、剝離或切除部分肌肉，自坐骨大孔處用線鋸切斷髂骨翼，保護好內(nèi)臟、血管、神經(jīng)后切斷恥骨支和坐骨支，切斷髖關節(jié)的關節(jié)囊，脫位髖關節(jié)，然后將切斷的骨盆外旋，包膜外切除腫瘤，安裝根據(jù)術前骨盆三維重建數(shù)據(jù)計算機輔助設計的與側骨盆適配的非限制性全髖假體。

1.3 療效評價標準 包括臨床手術出血量、存活率、手術并發(fā)癥、和Enneking評分等指標。其中Enneking分優(yōu)、良、一般、差四個等級，包括疼痛、功能、接受程度、是否需要支撐器、行走能力和步態(tài)六項指標，6項參數(shù)均記錄優(yōu)秀或良好為優(yōu);至少5項參數(shù)記錄良好為良;至少有5項參數(shù)記錄一般為一般;至少有2項參數(shù)記錄差為差。

2 結果

2.1 手術狀況 無手術死亡，手術平均出血量2700 ml(1300 ml-3700 ml)

2.2 隨訪情況 3名患者分別于手術后13、17、19個月發(fā)生腫瘤復發(fā)并死亡，其中包括纖維肉瘤1例和骨肉瘤2例;并發(fā)癥發(fā)生6例，包括深度感染行假體取出2例、假體脫位1例和行股外側肌皮瓣轉移3例;其他病例在最后一次隨訪中均能下地或緩慢行走，其Enneking評分為優(yōu)1例，良5例，一般6例，差3例。

3 討論

骨盆腫瘤約占原發(fā)性骨腫瘤3% ～4%，以惡性腫瘤屆多，由于其解剖位置深、松質骨組成及血供豐富等生理解剖特點，發(fā)現(xiàn)多在晚期，手術困難且出血多［3］。以往的骨盆惡性腫瘤多采用半盆離斷手術，手術風險大，義肢功能差，無法彌補下肢的重要功能。半骨盆置換術是近年來發(fā)展起來的保肢手術，本院對17名患者的半骨盆置換術治療顯示它對惡性骨盆腫瘤有良好的療效，手術的重要環(huán)節(jié)分析如下。

首先，術后3名死亡患者均為腫瘤復發(fā)，分析為腫瘤切除不完全，一次復發(fā)代表了手術的完全失敗，首次手術的徹底性對腫瘤治愈有至關重要的作用，能否大塊廣泛切除腫瘤往往是影響局部復發(fā)率的最關鍵因素，因此，術前根據(jù)MRI設計安全、廣泛的切除邊界十分重要。

其次，術后肢體骨骼及軟組織缺失，如何在減少并發(fā)癥的基礎了完成骨骼重建是隨訪過程中相關的又一重要問題，在外科底切除腫瘤后，修復骨盆缺損，恢復下肢的負重和行走功能是重建的目標，而定制人工關節(jié)的大小形狀不容易與切除的腫瘤范圍相適應，往往術中安裝困難，術后有骨移位、假體脫位、感染及不愈合等情況，也有諸多重建髖臼移位、疼痛等文獻報道［4］，可見，假體的適配性和安裝可操作性對手術也有十分重要的影響，本組手術借助計算機三維重建技術使用組配式人工半骨盆，為腫瘤的恰當切除、匹配髖臼假體的個體化制作及骨盆的良好重建提供了準確參數(shù)，可根據(jù)髂骨截骨的高度選擇不同頸長的臼杯，根據(jù)病灶切除后的缺損大小進行現(xiàn)場組裝，利于安裝和保持骨盆平衡。同時組配式人工骨盆體積相對較小，便于軟組織覆蓋，具文獻報道其傷口感染率較低。

另外，骨盆腫瘤的病理分型較多，手術前后根據(jù)不同的分型給以不同的輔助治療手段十分必要，也是提高手術成功率的重要因素。

［1］牛曉輝.惡性骨盆腫瘤外科治療策略.中國外科雜志，2008，46(12):908.

［2］李銳，施永彥，吳華.骨盆惡性腫瘤的手術切除與重建.醫(yī)學臨床研究，2011，28(1):42-44.

［3］嚴廣斌，余楠生.骨科惡性腫瘤生存率分析.國外醫(yī)學·骨科學分冊，2005，26(3):136.

［4］郭衛(wèi)，楊榮利，姬濤.累及骶骨的骨盆惡性腫瘤切除及重建.中國外科雜志，2009，47(10):766-769.