鼻咽癌患者使用注射用奈達(dá)鉑不良反應(yīng)1例

徐虹

目前對(duì)中晚期鼻咽癌患者的治療采用以放療為主，同時(shí)配合化療(誘導(dǎo)化療、同期放化療、輔助化療)以及對(duì)癥支持治療等綜合治療的方法，目的是提高患者的局控率、臨床治愈率和延長患者的生命質(zhì)量。奈達(dá)鉑是第二代有機(jī)鉑類抗腫瘤藥物，化學(xué)名為順式-乙醇酸-二氨合鉑，為順鉑類似物，是一種療效好、毒副作用少的新一代鉑類抗癌藥。水溶性高，對(duì)各種動(dòng)物腫瘤，在范圍較寬的給藥量下都顯示了較好的效果，動(dòng)物的腎毒性、消化器官毒性也較低。它與順鉑相同的方式與DNA結(jié)合，并抑制DNA的復(fù)制，產(chǎn)生抗腫瘤活性，使用時(shí)不需要水化過程。其適應(yīng)證有頭頸部腫瘤、非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌、食管癌、膀胱癌、睪丸癌、卵巢癌子宮頸癌［1］。其不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、惡心、嘔吐、肝腎功能異常等，偶會(huì)引起過敏反應(yīng)。根據(jù)報(bào)道過敏反應(yīng)發(fā)生率在0.1～5%。但作者發(fā)現(xiàn)在臨床使用奈達(dá)鉑的過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，甚至是嚴(yán)重的過敏性休克反應(yīng)。因此，在使用奈達(dá)鉑時(shí)需要有重點(diǎn)地做好病情的觀察和用藥監(jiān)護(hù)，以確?；颊甙踩?。

1 病例資料

患者女，57歲，鼻咽癌放化療后10月余，吞咽困難1周，于2011年11月18日入院?；颊?005年7月鼻咽腫塊伴兩側(cè)咽喉、兩側(cè)頸血管鞘淋巴結(jié)腫大，診斷為低分化腺癌。2005年8月至10月行放療，過程順利。病情穩(wěn)定。2009年11月鼻咽部MRI及PET/CT示:頜下。頸前及縱膈結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG攝取增高，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。2009年12月至2010年2月行血管內(nèi)皮抑制素+紫杉醇+奈達(dá)鉑方案化療2周期;2010年3月行血管內(nèi)皮抑制素+BFP方案化療3周期;2011年初復(fù)查CT提示肺部病灶較前增大;2011年2月至4月給予血管內(nèi)皮抑制素+長春瑞濱+博來霉素方案化療2周期;2011年8月復(fù)查胸部CT提示兩肺及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴右側(cè)胸腔積液及心包積液。無藥物和食物過敏史。查體:T 36.4℃，P 75次/min，R 20次/min，BP 120/80 mm Hg。慢性病容，顏面腫脹，耳后、頸前及頸后三角淋巴結(jié)明顯腫大，質(zhì)軟，活動(dòng)度差，無明顯壓痛，周身未見明顯出血點(diǎn)。兩肺呼吸音清，可及干濕羅音，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹軟無抵抗，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無明顯水腫。入院后生化檢查:甲胎蛋白 2.05ng/ml、癌胚抗原 1.31 ng/ml、糖類抗原 199 12.13U/ml、糖類抗原15～3 9.56 U/ml、細(xì)胞角蛋白片段19 12.05 ng/ml(正常值0-3.3 ng/ml)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶10.39 ng/ml。輔助檢查:①B超:左頸部淋巴結(jié)可見。②胸部CT:縱膈淋巴結(jié)增大，肺部散在結(jié)節(jié)影，轉(zhuǎn)移可能;右側(cè)胸腔、心包及肝周積液。③心臟超聲心動(dòng)圖:心包積液(少量)，左室舒張功能減退。

入院診斷:①鼻咽癌放化療后伴縱膈、頸前、肺轉(zhuǎn)移，IV期，KPS:60分。②心包積液。入院治療:①20%甘露醇125 ml，ivd。②0.9%氯化鈉100 ml+地塞米松注射液3 mg，ivd，bid。③0.9%氯化鈉 100 ml+泮托拉唑 40 mg，ivd，qd。④0.9%氯化鈉250 ml+香菇多糖1 mg，ivd，biw(每周兩次)，激活宿主免疫機(jī)制，提高免疫功能抗腫瘤治療;入院后完善相關(guān)檢查，排除化療禁忌證后，制定化療方案，吉西他濱1000 mgD1，D8;奈達(dá)鉑50 mg(南京東捷制藥有限公司，批號(hào):11-110511)D2-4。11月26日，0.9%氯化鈉100 ml+格拉司瓊3 mg，ivd，qd*3 d;0.9%氯化鈉 100 ml+ 吉西他濱 1000 mg，30 min，避光輸注，化療過程順利，患者無明顯不適，無惡寒發(fā)熱，無心慌胸悶，無便血尿血，無惡心嘔吐等不良反應(yīng)。11月27日，0.9%氯化鈉 100 ml+ 奈達(dá)鉑 50 mg，ivd，qd，避光輸注，在輸注奈達(dá)鉑2 min后，患者出現(xiàn)面色潮紅，眼瞼水腫，呼吸不暢，皮膚麻木，口唇發(fā)紫，呼吸急促及呼吸困難等癥狀，但意識(shí)清醒。查體:脈搏105次/min，BP 80/50 mm Hg，考慮過敏性休克。立即停止輸入奈達(dá)鉑，并予吸氧，甲基強(qiáng)的松龍40 mg靜脈推注;0.9%氯化鈉100 ml+氫化考的松100 mg靜脈滴注等搶救措施，密切觀察生命體征變化約20 min后患者上述癥狀好轉(zhuǎn)。T 36.4℃，P 75次/min，R 20次/min，BP 120/80 mm Hg，生命體征平穩(wěn)。停用奈達(dá)鉑，患者未在發(fā)生此類反應(yīng)。

2 討論

過敏反應(yīng)是致敏患者對(duì)某種藥物的特殊反應(yīng)。藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物作為抗原與機(jī)體特異性抗體反應(yīng)或激發(fā)致敏淋巴細(xì)胞而造成組織損傷或生理功能紊亂。絕大多數(shù)過敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)即速發(fā)型超敏反應(yīng)，主要由特異性IgE抗體介導(dǎo)。因每次由相應(yīng)的過敏原引起的可能性更大?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物易發(fā)生交叉或不完全交叉的過敏反應(yīng)。在第1次使用奈達(dá)鉑后機(jī)體已呈致敏狀態(tài)，再次使用奈達(dá)鉑后出現(xiàn)速發(fā)型過敏反應(yīng)。

隨著注射用奈達(dá)鉑在臨床的廣泛應(yīng)用，藥師在使用過程中應(yīng)警惕其不良反應(yīng)的發(fā)生。因患者多數(shù)是在已行1～2次該藥化療的基礎(chǔ)上再發(fā)生過敏反應(yīng)，且經(jīng)詢問都無藥物過敏史，不屬于過敏體質(zhì)，因此醫(yī)護(hù)人員在輸注奈達(dá)鉑時(shí)應(yīng)注意:①用藥前應(yīng)評(píng)估患者一般情況，詳細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。②隨時(shí)準(zhǔn)備好各種搶救藥物和物品，如抗過敏藥物、氧氣裝置、心電監(jiān)護(hù)儀等。③用藥時(shí)及用藥后應(yīng)對(duì)患者及家屬做好健康宣教，告知其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的表現(xiàn)，并將注意事項(xiàng)告之患者及家屬。④輸注時(shí)速度不宜過快，因過敏反應(yīng)最常出現(xiàn)在開始靜脈輸注15 min內(nèi)，靜脈滴注奈達(dá)鉑時(shí)速度應(yīng)先慢后快，開始時(shí)滴速在10～30滴/min，需仔細(xì)觀察5～15 min，重點(diǎn)觀察患者神志、血壓、心率等變化，有無面色潮紅、胸悶氣促或皮疹出現(xiàn)，若條件允許時(shí)則在最初開始使用時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。⑤在用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，主動(dòng)詢問患者有無不適，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適的癥狀。⑥一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止靜脈滴注，迅速采取相應(yīng)的搶救措施(使用抗過敏藥物，并給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充血容量及升壓等)，密切觀察患者病情和生命體征的變化［2］。

3 小結(jié)

奈達(dá)鉑是第二代有機(jī)鉑類抗腫瘤藥物，本藥與其他抗惡性腫瘤藥物(氮芥類、代謝拮抗類、生物堿、抗生素等)合用可能加重骨髓抑制;與氨基糖苷類抗生素及鹽酸萬古霉素合用時(shí)，可能加重對(duì)腎臟功能和聽力的損害;與放射治療并用可能加重骨髓抑制。給藥過程中應(yīng)注意，本藥與其他抗腫瘤藥呈配伍禁忌，也不宜用氨基酸輸液、pH5.0以下的酸性輸液(如電解質(zhì)液、5%葡萄糖液或葡萄糖氯化鈉輸液等)配制;本藥只作靜脈滴注，滴注時(shí)應(yīng)避免漏于血管外，且滴注時(shí)間應(yīng)在1 h以上;成人常規(guī)劑量為靜脈滴注一次80～100 mg/m2，每4～5周1次。用0.9%氯化鈉稀釋至500 ml后滴注，滴注過程中應(yīng)避光輸注，滴注完后再靜脈滴注1000 ml以上輸液;本藥主要進(jìn)腎臟排泄，腎清除率為26 ml/min(鉑)，總體清除率為50 ml/min(鉑)，24 h腎排泄率為40% ～69%，消除半衰期為2～13 h，應(yīng)用時(shí)須確保充分的尿量以減少尿中藥物對(duì)腎小管的毒性損傷，腎功能不全患者首劑適當(dāng)減量，老年患者慎用［3］。

癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病。目前，癌癥的治療方法有很多，化療是治療癌癥常用的且必要的手段之一。由于化療藥物的更新?lián)Q代、種類繁多，患者非特異性體質(zhì)等諸多原因引起的過敏性反應(yīng)給患者帶來了身體上的痛苦，早期發(fā)現(xiàn)并積極處理是關(guān)鍵［4］。藥師必須具備識(shí)別過敏反應(yīng)及預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)處理程序，按照要求配置和輸注藥物，對(duì)化療患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)和干預(yù)化療藥物的不合理使用，盡量做到把各種不良反應(yīng)的危害降到最低。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué).人民衛(wèi)生出版社2011.1 ISBN978-7-117 13788-1.

［2］黃秋妹.鼻咽癌病人使用化療藥物奈達(dá)鉑過敏反應(yīng)的觀察和護(hù)理體會(huì).中外健康文摘，2009，32(8).

［3］戴林.藥物臨床信息參考.國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)審中心2007.5 ISBN 978-7-5364-6199-4.

［4］盧才菊.1例奈達(dá)鉑過敏患者的搶救及護(hù)理.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(12).