股骨干骨折術(shù)中下肢旋轉(zhuǎn)力線的恢復(fù)

侯繼光 綜述 張國川 審校

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科創(chuàng)傷急救中心，石家莊 050051)

閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨干骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合快且愈合率高、感染發(fā)生率低等優(yōu)點，得到廣泛應(yīng)用［1.2］。但是由于不直接暴露骨折斷端，不能直觀下復(fù)位，骨折端的復(fù)位尤其是旋轉(zhuǎn)復(fù)位一直是手術(shù)中的難題［3］。本文對判斷旋轉(zhuǎn)力線復(fù)位的手段作一綜述，供手術(shù)醫(yī)生參考。

1 股骨干骨折閉合復(fù)位標準

切開復(fù)位手術(shù)因可直視骨折斷端，可以更好復(fù)位骨折，所以曾經(jīng)公認的股骨干骨折復(fù)位的標準是:股骨干短縮小于1 cm，向前成角在10°以內(nèi)，內(nèi)外側(cè)方移位小于股骨干直徑的 1/3，沒有旋轉(zhuǎn)移位［4，5］。由于閉合復(fù)位手術(shù)不能直視下復(fù)位，所以要求較寬，以軸向短縮＜1 cm，側(cè)方移位小于股骨干直徑的1/3，旋轉(zhuǎn)畸形在10°以下為功能復(fù)位標準。

2 旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生率和危害

在閉合復(fù)位條件下，有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生一般比較容易發(fā)現(xiàn)股骨骨折的側(cè)方移位和成角畸形，校正后能獲得滿意的復(fù)位。但骨折端是否存在旋轉(zhuǎn)移位，在術(shù)中往往難以判斷，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形的幾率高達30%［1，6，7］。即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)有旋轉(zhuǎn)移位也很難精確校正，從而導(dǎo)致骨折在旋轉(zhuǎn)的狀態(tài)下畸形愈合。因此，術(shù)中將骨折控制在一個可接受的旋轉(zhuǎn)角度內(nèi)一直是閉合復(fù)位技術(shù)研究的重點。Braten等［7］用超聲波檢查110例使用髓內(nèi)針治療的股骨干骨折，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)前傾角差異大于15°有21例(19%)，最大可達29°。股骨旋轉(zhuǎn)畸形將導(dǎo)致髖、膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)系紊亂［8］，術(shù)后出現(xiàn)疼痛等一系列臨床癥狀，嚴重者產(chǎn)生股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［3，9～12］。Jaarsma等［6，13，14］采用帶鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位固定股骨干骨折，術(shù)后28%的患者出現(xiàn)超過15°的旋轉(zhuǎn)畸形，外旋者多于內(nèi)旋者，功能障礙也較內(nèi)旋者更明顯。這些患者最終需要再次手術(shù)矯正［15］。因此，在閉合復(fù)位過程中出現(xiàn)＞15°的旋轉(zhuǎn)畸形是要力求避免的。

3 術(shù)中恢復(fù)旋轉(zhuǎn)力線的方法

3.1 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度的對比

手術(shù)消毒前健側(cè)下肢屈髖屈膝90°，徒手檢查并記錄髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度。術(shù)中骨折固定后應(yīng)用相同方法測量骨折側(cè)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)角度，來判斷骨折復(fù)位情況［16，17］。該方法由于受骨盆和手術(shù)臺的位置影響，以及髓內(nèi)釘固定時鎖釘孔和鎖釘之間有一定的旋轉(zhuǎn)空間，不夠準確。另外，該方法是骨折固定后檢查方法，一旦發(fā)現(xiàn)骨折端存在旋轉(zhuǎn)復(fù)位不良需要拆除內(nèi)固定物，重新固定骨折。

3.2 大腿軟組織張力和皮膚皺褶

如果骨折端有旋轉(zhuǎn)，大腿軟組織的張力和皮膚皺褶就會出現(xiàn)扭曲［18］。這是一個粗略的判斷指標，無法精確測算。

3.3 力線法(拉線技術(shù))

將球管嚴格置于垂直位置，將股骨頭的中心位置于熒光屏中央，用筆在皮膚上標記出股骨頭中心的位置，同樣方法標記處踝關(guān)節(jié)的中心。由一位助手用電燒的電線連接這兩點。正常情況下電線應(yīng)通過膝關(guān)節(jié)的中心，或者髂前上棘至足一、二趾間連線是否通過髕骨中點來判斷。但對于股骨干骨折的病人來講，由于股骨近端受髖部肌肉的牽拉常常處于旋轉(zhuǎn)位置，按照此法判斷，雖然髂前上棘至一、二趾間連線通過髕骨中點，骨折端仍可能存在明顯的旋轉(zhuǎn)復(fù)位不良。

3.4 小轉(zhuǎn)子法

小轉(zhuǎn)子為股骨近端突向后內(nèi)的突起，隨著股骨近端的外旋而逐漸變大，隨著內(nèi)旋而逐漸變小。因此，若傷側(cè)小轉(zhuǎn)子變小，說明骨折近端處于內(nèi)旋狀態(tài)，骨折遠端將被固定在外旋位置;若小轉(zhuǎn)子形態(tài)變大，骨折近端處于外旋狀態(tài)，骨折遠端將被固定在內(nèi)旋位置［14，19，20］。由于髂腰肌和外旋肌群的作用，股骨近端常常處于外旋狀態(tài)，如果術(shù)中單純注意股骨遠端使髕骨向前，而忽略股骨近端的外旋狀態(tài)，則骨折將被固定于內(nèi)旋狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)用小轉(zhuǎn)子影像判斷股骨骨折的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的具體方法有2種，一是手術(shù)前做髖關(guān)節(jié)中立位X線透視，儲存小轉(zhuǎn)子影像以備手術(shù)中對比。術(shù)中用joystick或血管鉗調(diào)整股骨近端使小轉(zhuǎn)子形態(tài)和大小接近術(shù)前儲存的健側(cè)小轉(zhuǎn)子，之后髕骨向前，鎖定骨折兩端［16］。第2種方法適合于手術(shù)時雙下肢平行放置的骨科牽引床，雙下肢均消毒鋪無菌巾，首先調(diào)整健肢小轉(zhuǎn)子形態(tài)和大小與患肢小轉(zhuǎn)子相近，患肢股骨遠端旋轉(zhuǎn)至與健肢股骨遠端相同的旋轉(zhuǎn)角度，鎖釘骨折兩端［18］。另外，Jaarsma等［13］和 Zhang 等［21］測量了小轉(zhuǎn)子的大小與股骨近端旋轉(zhuǎn)位置的關(guān)系，可以量化手術(shù)中股骨近端的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，利于更精確地糾正骨折的旋轉(zhuǎn)。

3.5 “皮質(zhì)臺階征”和直徑差異法

在股骨存在明顯移位時骨皮質(zhì)厚度存在差異。對于股骨干橫斷和短斜行骨折，可通過影像增強器觀察骨折兩個斷端的骨皮質(zhì)是否出現(xiàn)“臺階征”以及遠近端骨干的直徑是否相同來判斷骨折斷端是否存在旋轉(zhuǎn)畸形。但此現(xiàn)象的敏感性差，尤其股骨干中段骨折，因為骨的橫斷面為圓形，另外，長節(jié)段的粉碎骨折因為沒有完整的骨皮質(zhì)，使這一方法失去了意義。

3.6 前傾角法

術(shù)中用C形臂X線機投照并獲取股骨髁及股骨近端的側(cè)位圖像，用股骨頸前傾角和股骨髁的角度變化來測算骨折的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。一種方法是調(diào)整投射角度，拍攝股骨遠端側(cè)位，要求股骨內(nèi)外髁相互重疊，記錄投射角度和水平面的夾角;之后拍攝股骨近端側(cè)位，當(dāng)頭頸軸線和股骨近端軸線重合時，記錄投射角度和水平面的夾角。2個夾角相減即該側(cè)股骨頸針對于股骨遠端的前傾角，代表骨折兩端的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)［22］。另一種投照方式:在股骨髁重疊時拍攝股骨近端側(cè)位，測量股骨頸軸線與股骨干的夾角即前傾角，如果前傾角大說明骨折端復(fù)位處于內(nèi)旋狀態(tài)，反之前傾角小說明骨折處于外旋狀態(tài)［23］。由于同一個個體兩側(cè)前傾角的差別無統(tǒng)計學(xué)差異［24］，因此，有學(xué)者建議將大腿遠端放置于中立位，參照健側(cè)股骨頸前傾角，進而旋轉(zhuǎn)股骨近端即可獲得滿意的旋轉(zhuǎn)復(fù)位［13，25］。但是利于前傾角復(fù)位術(shù)中操作較為繁瑣，且誤差較大，使用C形臂次數(shù)過多，增大了對術(shù)者和患者的射線暴露，臨床上并不實用。

3.7 術(shù)中CT掃描

如果手術(shù)室裝備 CT機，此辦法非常實用［17］。做雙下肢股骨兩端CT掃描，測量股骨頸軸線與水平面夾角和股骨髁和水平面夾角，了解骨折的旋轉(zhuǎn)復(fù)位情況。但是測量時應(yīng)該避免誤差，否則將影響結(jié)果［26］。Khoury等［27］曾用bone-beam CT 觀察了人尸體骨表面匹配成像，認為準確率高，為手術(shù)中股骨干骨折旋轉(zhuǎn)復(fù)位的判斷提供了另一種手段。

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