羊水栓塞18例臨床分析

張雪芹

羊水栓塞18例臨床分析

張雪芹

目的通過對(duì)18例羊水栓塞(AFE)患者的臨床分析，找出其誘發(fā)高危因素，并提出防治措施。方法對(duì)我院1995年1月至2010年12月15年間發(fā)生的12例羊水栓塞患者及縣鄉(xiāng)轉(zhuǎn)入的6例羊水栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果產(chǎn)時(shí)干預(yù)(靜脈滴注催產(chǎn)素及蓖麻油炒雞蛋，人工剝膜)、胎膜早破、宮縮過強(qiáng)、瘢痕子宮、經(jīng)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)術(shù)等是羊水栓塞的誘發(fā)因素。本院發(fā)生的12例AFE患者中，6例救治成功，6例死亡，死亡率50%。以胸悶、憋氣、呼吸困難、突發(fā)呼吸心跳驟停起病的病例搶救成功率低;以陰道出血為主要表現(xiàn)的病例搶救成功率高。結(jié)論早期診斷，及時(shí)應(yīng)用腎上腺素皮質(zhì)激素，盡早使用肝素，快速補(bǔ)充血容量及纖維蛋白質(zhì)，去除致病因子及早行子宮切除術(shù)，可提高搶救的成功率;加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)保健。保護(hù)、支持，促進(jìn)自然分娩，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)是預(yù)防AFE發(fā)生的有效措施。

羊水栓塞;產(chǎn)時(shí)干預(yù);診斷;預(yù)防;死亡率;DIC

羊水栓塞(Amniotic fluid embolism.AFE)是一種雖然發(fā)病率低，但極其嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，以起病急驟，病情兇險(xiǎn)，難以預(yù)料，病死率高為臨床特點(diǎn)，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%以上［1］。本文就我院1995年1月至2010年12月15年間發(fā)生的12例及由本地區(qū)縣鄉(xiāng)轉(zhuǎn)入的6例確診為AFE病例進(jìn)行分析，找出其誘發(fā)因素，探討其預(yù)防措施及提高早期識(shí)別能力，以減少其發(fā)生及所致孕產(chǎn)婦死亡。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院產(chǎn)科1995年1月至2010年12月15年間收治孕產(chǎn)婦36569例，發(fā)生羊水栓塞12例，發(fā)病率(12/ 36569)3.28/萬，死亡6例，死亡率(6/36569)1.64/萬，存活6例，羊水栓塞病死率為(6/12)50%。我院12例患者及由縣鄉(xiāng)轉(zhuǎn)入的6例患者:年齡25～41歲，平均31.6歲，孕周38～41+5周，平均39+3周;初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照楊偉文［2］診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)病史記錄，既往體健，無心臟病史，并具有典型臨床表現(xiàn)和(或)下述任何1項(xiàng)者:①典型臨床表現(xiàn)，突然發(fā)生且不能解釋的呼吸困難，胸悶，寒戰(zhàn)，發(fā)紺，休克，抽搐，昏迷或心跳驟停等癥狀。②不明原因的產(chǎn)后出血，血不凝，和(或)實(shí)驗(yàn)室DIC指標(biāo)陽(yáng)性。③腔靜脈血或心腔血找到羊水物質(zhì)。④尸檢確診。⑤子宮標(biāo)本病理檢查確診。⑥遲發(fā)型羊水栓塞指分娩達(dá)2 h以上發(fā)病，具有上述典型臨床表現(xiàn)者［3］。

1.3 羊水栓塞的誘發(fā)因素18例羊水栓塞病例中靜脈滴注催產(chǎn)素催/引產(chǎn)者8例(其中靜脈滴注催產(chǎn)素+人工剝膜3例，靜脈滴注催產(chǎn)素+外用腹壓2例，蓖麻油炒雞蛋+靜脈滴注催產(chǎn)素者3例。)人工剝膜2例，外用腹壓2例，胎膜早破4例，瘢痕子宮3例，胎兒宮內(nèi)窘迫(羊水胎便)1例，肥胖1例，胎盤粘連1例，合并血小板減少，貧血1例。經(jīng)產(chǎn)婦13例。剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后6例。上述誘因有同時(shí)并存的。

1.4 臨床表現(xiàn)18例病例中10例以肺動(dòng)脈高壓癥狀為主，如胸悶、呼吸困難、煩躁不安、紫紺、抽搐、昏迷;18例均有不同程度的休克，14例表現(xiàn)為陰道流血及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);15例有昏迷，4例伴有抽搐。

1.5 分娩方式我院12例病例中陰道分娩3例(25%)。其中1例為胎膜早破，經(jīng)產(chǎn)婦，瘢痕子宮，宮縮強(qiáng);1例催產(chǎn)素引產(chǎn);1例為胎盤粘連。剖宮產(chǎn)5例，未分娩者4例(包括1例產(chǎn)時(shí)，第二產(chǎn)程抬頭已拔露者)?？h鄉(xiāng)轉(zhuǎn)入的6例中陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)1例。

2 結(jié)果

我院12例羊水栓塞病例中發(fā)生于分娩前4例(包括產(chǎn)時(shí)1例)及剖宮產(chǎn)術(shù)后1例，均有肺動(dòng)脈高壓癥狀，呼吸困難、紫紺、休克、昏迷、突發(fā)呼吸心跳驟停等臨床表現(xiàn)，均死亡，搶救成功率低。發(fā)生于產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后者8例，7例以陰道出血為主要表現(xiàn)，存活6例，死亡1例，搶救成功率高?？h鄉(xiāng)轉(zhuǎn)入的6例中產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)術(shù)后及已行子宮切除術(shù)后均死亡。

3 討論

3.1 羊水栓塞的發(fā)病率、死亡率羊水栓塞發(fā)生率各家報(bào)道的發(fā)病率相差較大，國(guó)外為1∶8000～1∶80000［4］，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為1∶3000～1∶2660668［5］。楊偉文等［2］報(bào)道蘇州地區(qū)發(fā)生率為1∶22902，死亡率為3.9/10萬，占孕產(chǎn)婦死亡的15.0%，是直接產(chǎn)科死因的第二位。林瓊文等［6］報(bào)道廣西壯族自治區(qū)羊水栓塞致死率為5.17/10萬，占孕產(chǎn)婦死亡的9.69%，為孕產(chǎn)婦死亡的第二位原因。周潔瓊［7］等報(bào)道，羊水栓塞致孕產(chǎn)婦死亡率為5.89/10萬，占全部死因的第二位。本組羊水栓塞發(fā)生率為3.28/萬，死亡率為1.64/萬，高于上述報(bào)道。與于曉蘭等［8］報(bào)道的羊水栓塞發(fā)病率為2.44/萬相符。本組羊水栓塞病死率為6/12(占50%)。

3.2 羊水栓塞的誘發(fā)因素Margarson［3］指出88.0%的羊水栓塞患者為經(jīng)產(chǎn)婦，22.0%為使用縮宮素。不恰當(dāng)?shù)厥褂脤m縮劑導(dǎo)致子宮收縮過強(qiáng)引發(fā)羊水栓塞。其他誘因有胎膜早破、瘢痕子宮、高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)、羊水混濁等。本組經(jīng)產(chǎn)婦13例，占72.22%;催產(chǎn)素催/引產(chǎn)及蓖麻油炒雞蛋8例，占44.44%;剖宮產(chǎn)術(shù)6例，占33.33%;人工剝膜5例，占27.78%;胎膜早破4例，占22.22%;外用腹壓4例，占22.22%，瘢痕子宮3例，占16.67%;胎盤粘連1例;合并血小板減少，貧血1例。上述因素有同時(shí)并存的，如1例患者系經(jīng)產(chǎn)婦、瘢痕子宮、胎膜早破、合并血小板減少、貧血、行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生羊水栓塞、死亡。

3.3 及時(shí)早期診斷羊水栓塞是產(chǎn)科少見的兇險(xiǎn)并發(fā)癥，及時(shí)早期診斷是救治成功的關(guān)鍵。產(chǎn)婦在催產(chǎn)素催/引產(chǎn)過程中、臨產(chǎn)中、分娩中、剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，突然出現(xiàn)寒顫、煩躁不安、氣急、嗆咳、呼吸困難、大出血、凝血功能障礙、循環(huán)衰竭、及不明原因休克、出血與休克不成比例，首先考慮為羊水栓塞。臨床上常常誤診為麻醉意外、子癇、心臟病、過敏性休克、產(chǎn)后出血致患者死亡，回憶起典型癥狀才診斷為羊水栓塞［2］。因此，必須對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)，及時(shí)早期診斷并重視輕型及不典型癥狀，尤其要注意以凝血功能障礙為首發(fā)癥狀的羊水栓塞的診斷。本組發(fā)生于胎兒娩出前4例，均有肺動(dòng)脈高壓典型表現(xiàn)，出現(xiàn)不同程度的嗆咳、胸前壓迫感、呼吸困難、紫紺、休克甚至昏迷。其中96年1例發(fā)生于第二產(chǎn)程胎頭拔露時(shí)，產(chǎn)婦突然驚叫一聲，隨即抽搐、昏迷、紫紺、呼吸困難、呼吸、心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救，氣管插管后心跳恢復(fù)，人工輔助呼吸，因病情突發(fā)、急驟、經(jīng)驗(yàn)不足按產(chǎn)時(shí)子癇邊搶救邊用藥，病情無好轉(zhuǎn)才考慮為羊水栓塞，已錯(cuò)過時(shí)機(jī)搶救無效母胎均死亡。另2例系催產(chǎn)素引產(chǎn)，蓖麻油炒雞蛋+催產(chǎn)素引產(chǎn)，未正式進(jìn)入產(chǎn)程;另1例系經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開3 cm，人工剝膜后隨即發(fā)生。上述4例均因急性羊水栓塞短時(shí)間內(nèi)即昏迷，再加上經(jīng)驗(yàn)不足未能早期診斷，母胎均死亡。如能早期診斷，在邊搶救邊治療的同時(shí)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)尚有希望獲得活產(chǎn)嬰兒。本組發(fā)生于產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后發(fā)病者部分出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，全部出現(xiàn)與出血不相符的休克或原因不明、難以控制的產(chǎn)后大出血、且血不凝，這是本組產(chǎn)后發(fā)病者的共同癥狀，應(yīng)與產(chǎn)后出血相鑒別。本組1例孕40周，經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖、臨產(chǎn)，因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中胎頭娩出時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、抽搐、休克，立即給予地塞米松40 mg，正壓給氧，隨之意識(shí)清醒，術(shù)中見羊水胎便Ⅱ度、子宮收縮具體、出血稍多，誤以為麻醉意外，術(shù)后陰道大量出血、不凝、休克等根據(jù)術(shù)中術(shù)后臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為羊水栓塞，經(jīng)大量輸血、血漿、纖維蛋白原等一系列治療，搶救成功。本組本院發(fā)生于產(chǎn)后、術(shù)中及術(shù)后的8例患者中，多以陰道出血為主要表現(xiàn)，搶救成功6例，死亡2例。6例存活組中5例(83.3%)為及早診斷，另1例經(jīng)產(chǎn)婦，催產(chǎn)素引產(chǎn)、產(chǎn)后大出血按產(chǎn)后大出血、DIC搶救效果不佳急行子宮切除術(shù)，術(shù)后行子宮病檢確診為羊水栓塞。

3.4 羊水栓塞的處理產(chǎn)婦在使用縮宮劑靜脈滴注后、產(chǎn)程中、手術(shù)中、術(shù)后或產(chǎn)后出現(xiàn)一過性AFE早期癥狀(寒戰(zhàn)、呼吸困難、青紫、心慌或原因不明血壓下降、氧飽和度降低、休克和出血等)，應(yīng)想到AFE可能，立即按AFE進(jìn)行處理，邊搶救邊進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，重點(diǎn)措施包括:①早期應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素抗過敏性休克:地塞米松針40 mg或氫化可的松針500 mg靜脈推注。②解除肺動(dòng)脈高壓及糾正缺氧:面罩給氧或持續(xù)正壓給氧，必要時(shí)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。羊水栓塞患者早期表現(xiàn)為低氧血癥，而低氧血癥致羊水栓塞患者50%以上死亡發(fā)生于臨床癥狀出現(xiàn)的1 h內(nèi)［9］。罌粟堿30 mg靜脈推注或氨茶堿250 mg加入5%葡萄糖液100 ml靜脈滴注;阿托品1 mg靜脈或肌內(nèi)注射。③抗休克:補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充新鮮血液和血漿，糾正酸中毒;多巴胺20～40 mg加入葡萄糖液靜脈滴注以調(diào)整血管張力。④強(qiáng)心和防止心力衰竭:毒k0.5 mg或西地蘭0.4 mg靜脈注射。⑤防治DIC:早期使用肝素是控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵。AFE的早期癥狀一旦出現(xiàn)，立即給小劑量肝素治療，不必等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，否則失去用藥時(shí)機(jī)，以后根據(jù)病情決定是否重復(fù)使用。在肝素化的基礎(chǔ)上補(bǔ)充凝血因子。肝素不僅用于高凝期有效，在DIC低凝期仍可應(yīng)用，尤其在補(bǔ)充凝血因子時(shí)需在肝素化基礎(chǔ)上使用，否則輸入大量凝血因子等于火上加油，加重DIC病情［10］。在產(chǎn)后羊水栓塞及DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，則以補(bǔ)充凝血因子如新鮮血液或血漿、纖維蛋白原等，改善微循環(huán)，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。若無大量陰道流血，子宮收縮好，患者生命體征尚平穩(wěn)時(shí)，可期待保守治療不做子宮切除，如出現(xiàn)產(chǎn)后出血不止或血液不凝，在條件允許下，果斷切除子宮。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為羊水栓塞產(chǎn)后如有大量子宮出血，短時(shí)間內(nèi)又不能控制的，即使在休克狀態(tài)下，也應(yīng)該積極創(chuàng)造條件果斷及時(shí)切除子宮，此舉不但徹底阻止了羊水成分不斷進(jìn)入血液循環(huán)的原因，又減少了發(fā)生出血的主要器官［11］。⑥預(yù)防腎功能衰竭，預(yù)防感染。

3.5 羊水栓塞的預(yù)防羊水栓塞雖然病情兇險(xiǎn)，但仍然是可以預(yù)防和避免死亡的。林瓊文等［6］報(bào)道羊水栓塞可避免死亡或創(chuàng)造條件可避免死亡者占26.13%。趙鴻［12］等報(bào)道羊水栓塞可避免或創(chuàng)造條件可避免死亡者占59.26%，僅有40.24%是不可避免死亡的。說明產(chǎn)科診療技術(shù)的高低可影響著羊水栓塞的發(fā)生和死亡。根據(jù)羊水栓塞患者的臨床癥狀，診斷要點(diǎn)及誘發(fā)因素，提出以下幾點(diǎn)預(yù)防措施:①全面提高產(chǎn)科工作人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平和醫(yī)療保健質(zhì)量，增強(qiáng)責(zé)任心，熟練掌握羊水栓塞的診斷要點(diǎn)及處理能力。②嚴(yán)格觀察及正確處理產(chǎn)程，提高接生技能，防止軟產(chǎn)道損傷。③嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素使用指征及方法，不濫用催產(chǎn)素;不得在子宮收縮時(shí)行人工破膜，且人工破膜時(shí)不兼行人工剝膜;禁止使用腹壓，提倡自然分娩，減少產(chǎn)時(shí)干預(yù)。④掌握剖宮產(chǎn)指征，行剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切開時(shí)行小切口及時(shí)吸凈羊水再娩胎兒，以免羊水進(jìn)入子宮開口的血竇內(nèi)。⑤宮縮過強(qiáng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑥早期識(shí)別輕型一過性癥狀:如縮宮劑靜脈滴注后出現(xiàn)過敏反應(yīng)、產(chǎn)程或手術(shù)中氧飽和度的突然下降、無原因的產(chǎn)后出血、血不凝、分娩過程中胸悶與青紫等低氧血癥癥狀。⑦重視遲發(fā)型羊水栓塞的臨床表現(xiàn)。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008:208-210．

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Clinical analysis of 18 cases with amniotic fluid embolism

ZHANG Xue-qin.Department of Obstetrics and Gynecology，Anyang People's Hospital of Henan Province，Anyang 455000，China

ObjectiveTo find out the high risk factors of amniotic fluid embolism and put forward the preventive measures by the clinical analysis of 18 cases with this disease.MethodsTo retrospectively analyze the clinical data of 18 cases with amniotic fluid embolism，which including 12 cases occurred in our hospital from January 1995 to December 2010 and 6 patients switched from other county and town.ResultsIntrapartum intervention(such as dripping oxytocin，taking scrambled eggs with castor oil，manual stripping membranes and so on)，premature rupture of membranes，strong uterine contractions，scar uterus，multipara，cesarean section and so forth are the causative factors for amniotic fluid embolism.In 12 patients with amniotic fluid embolism occurred in our hospital，6 cases of successful treatment，6 cases of death，and with a mortality rate of 50%. Onset by chest stuffiness，breath-holding，dyspnea and sudden cardiopulmonary arrest cases rescue the low success rate，while with vaginal bleeding for the main manifestation of rescuing the high success rate.Conclusion Early diagnosis，timely applying adrenal cortical hormone，using heparin as soon as possible，quickly adding blood volume and fiber protein，removing pathogenic factors and early hysterectomies can improve the success rate of rescue.Strengthening intrapartum care，intensifying consciousness of protecting，supporting and promoting natural childbirth，and reducing unnecessary medical interventions are the effective measures to prevent amniotic fluid embolism．

Amniotic fluid embolism;Intrapartum intervention;Diagnosis;Prevent;Mortality rate; Disseminated intravascular coagulation(DIC)

455000河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

1.6 羊水栓塞發(fā)生時(shí)間及距死亡時(shí)間我院12例中產(chǎn)前3例，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后4例，剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后5例。存活6例，死亡6例。死亡率50%。縣鄉(xiāng)轉(zhuǎn)入的6例中產(chǎn)后5例，剖宮產(chǎn)術(shù)中1例。6例均死亡。12例死亡病例中從發(fā)病到死亡最短20 min，最長(zhǎng)3 d。