保守治療妊娠合并腎絞痛13例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

譚興華

保守治療妊娠合并腎絞痛13例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

譚興華

目的 探討基層醫(yī)院保守治療妊娠合并腎絞痛病例的可行性和安全性。方法 回顧性總結(jié)我院★13例妊娠合并腎絞痛病例的治療情況，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 11例經(jīng)保守治療治愈，2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院分別經(jīng)保守治療和輸尿管置管引流治愈。結(jié)論 基層醫(yī)院結(jié)合自身?xiàng)l件保守治療妊娠并腎絞痛能夠有效治愈大部分病例，是安全可行的。

腎絞痛;妊娠;輸尿管結(jié)石;保守治療

2005年1月至2012年3月我院共收治了13例妊娠合并腎絞痛的病例，治療效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例，年齡20～41歲。妊娠14～35周，平均(29.2±3.6)周。左腎絞痛9例，右腎絞痛4例。除了劇烈的腎絞痛、腎區(qū)叩痛癥狀外，患者還分別伴有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、惡心嘔吐等癥狀。2例患者出現(xiàn)不規(guī)則宮縮。所有病例均進(jìn)行B超檢查，B超提示輸尿管結(jié)石伴腎盂輕度積水9例，其中左側(cè)5例，右側(cè)4例。4例B超未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，僅有患側(cè)腎輕度積水。所有病例B超未提示中、重度腎積水。6例反復(fù)發(fā)熱，血常規(guī)檢測(cè)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。13例尿常規(guī)檢查均提示尿路感染。本組無(wú)孤立腎、腎功能不全病例。

1.2 治療方法 結(jié)合基層醫(yī)院自身?xiàng)l件，所有13例均采用保守治療，用藥時(shí)需考慮妊娠的特殊情況，嚴(yán)禁使用對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有影響的藥物。止疼使用阿片類制劑杜冷丁。解痙藥物可選擇654-2、黃體酮、硝苯地平、硫酸鎂。出現(xiàn)宮縮的患者使用硫酸鎂或黃體酮，血壓高的病例選用硝苯地平。使用硫酸鎂時(shí)，用25%硫酸鎂20 ml加入5%葡萄糖500 ml中，調(diào)整滴速為30～50滴/min，并觀察血壓，收縮壓下降不應(yīng)超過(guò)20 mm Hg。對(duì)發(fā)熱、血象高、尿常規(guī)提示尿路感染嚴(yán)重的患者使用抗生素，抗生素選用對(duì)胎兒影響小的第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢曲松等。

2 結(jié)果

11例經(jīng)保守治療2～5 d癥狀消失，復(fù)查B超提示結(jié)石排出、腎積水消失，復(fù)查血、尿常規(guī)未提示感染。2例患者分別保守治療4 d和6 d癥狀未緩解，與家屬協(xié)商后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治;隨訪得知1例在上級(jí)醫(yī)院保守治療1 d后癥狀緩解，1例在上級(jí)醫(yī)院泌尿外科行局麻膀胱鏡下輸尿管雙J管置入術(shù)后癥狀緩解。分娩后檢查新生兒均未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

腎絞痛是妊娠期婦女常見(jiàn)的腹痛原因，由多種原因引起，最常見(jiàn)的原因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石。輸尿管結(jié)石可引起梗阻或炎癥刺激輸尿管和腎盂，導(dǎo)致平滑肌痙攣發(fā)生腎絞痛。妊娠期婦女生理改變可導(dǎo)致高尿酸尿、高鈣尿、尿液淤滯、相對(duì)性脫水以及泌尿系感染易發(fā)等，使泌尿系結(jié)石發(fā)生率升高［1］。妊娠合并尿路結(jié)石的發(fā)病率約為0.026～0.531%［2］。妊娠期婦女的泌尿系結(jié)石首選B超診斷，但輸尿管中下段結(jié)石因腹部脹氣、增大子宮干擾等影響可出現(xiàn)診斷困難。磁共振對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有明顯的傷害，條件許可的單位可選用MRU診斷腎積水及輸尿管結(jié)石。雖X線照射對(duì)胎兒有潛在致畸應(yīng)盡量避免使用，但必要時(shí)使用KUB或限制性IVU檢查也是安全的［3］。

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［4］ 孫麗萍，史金鳳.妊娠合并急性胰腺炎31例臨床分析．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(7):881-882．

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［6］ 雷弋，白冰，張?zhí)斓?，?妊娠期頑固性腎絞痛應(yīng)用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石術(shù)的治療體會(huì)(附27例報(bào)告)．四川醫(yī)學(xué)，2007，28(10):1159-1160．

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638406四川省武勝縣萬(wàn)隆鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科

對(duì)妊娠期婦女的治療需兼顧到胎兒的安全，婦產(chǎn)科和泌尿外科醫(yī)師治療妊娠合并腎絞痛的病例時(shí)常感覺(jué)比較棘手。妊娠合并腎絞痛的治療的原則應(yīng)該是在確保胎兒安全的情況下保護(hù)腎功、緩解癥狀、控制感染。妊娠合并急性胰腺炎的病例可表現(xiàn)為惡心、嘔吐，疼痛部位在中上腹偏左，并可放射到腰背部［4］，容易誤診為腎絞痛。因此，使用止疼藥之前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的鑒別診斷，需防止急性胰腺炎、闌尾炎等急腹癥導(dǎo)致腰背部疼痛誤認(rèn)為腎絞痛。常用的止疼藥有阿片類制劑杜冷丁，但臨近預(yù)產(chǎn)期時(shí)使用應(yīng)謹(jǐn)慎。非類固醇類消炎止痛藥可以阻斷前列腺素合成導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合，因此嚴(yán)禁使用。解痙藥物常用的有654-2、黃體酮、硝苯地平、硫酸鎂。對(duì)妊娠合并高血壓的患者傾向選擇硝苯地平協(xié)同降壓。而黃體酮和硫酸鎂能松弛子宮平滑肌，抑制宮縮，具有保胎的作用，是出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)癥狀病例的首選解痙藥。本組有2例出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，經(jīng)輸注硫酸鎂后宮縮均緩解。妊娠并腎絞痛的病例多伴有感染，結(jié)石梗阻較重時(shí)可出現(xiàn)尿性膿毒血癥，嚴(yán)重危害母子健康。因此，對(duì)血常規(guī)、尿常規(guī)提示感染的病例應(yīng)用抗生素是必要的。常見(jiàn)泌尿系感染為大腸桿菌等格蘭陰性桿菌導(dǎo)致，第三代頭孢菌素對(duì)格蘭陰性桿菌敏感且對(duì)胎兒安全，因此常用于妊娠期尿路感染。

妊娠期婦女的腎絞痛大多可通過(guò)保守治療解除，約70%～80%伴有輸尿管結(jié)石的病例通過(guò)保守治療后結(jié)石能排出［5］。部分患者保守治療無(wú)效，需進(jìn)一步采取泌尿外科侵入性方式處理。常見(jiàn)的外科處理指征有:止痛藥無(wú)效、高熱、尿性膿毒血癥、雙側(cè)輸尿管梗阻、輸尿管結(jié)石較大、腎功能不全、孤立腎等。外科處理的目的是解除上尿路梗阻，其方式主要有局麻下膀胱鏡輸尿管置管術(shù)、輸尿管鏡術(shù)［6］、經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)。輸尿管置管引流后，部分患者可排出輸尿管結(jié)石，其余患者可保留雙J管引流至分娩后擇期處理結(jié)石。妊娠期婦女的結(jié)石一般不采用開(kāi)放手術(shù)治療，而體外沖擊波碎石屬于絕對(duì)禁忌癥［7］。

腎絞痛可以誘發(fā)宮縮，尤其在合并有腎盂腎炎或胎膜早破以及延誤治療時(shí)更易導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)?；鶎俞t(yī)院常常作為患者首先就診的醫(yī)院，如果能夠在第一時(shí)間恰當(dāng)?shù)奶幚砟I絞痛，則可避免早產(chǎn)、流產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生。基層醫(yī)院立足自身?xiàng)l件通過(guò)保守療法能治愈大多數(shù)妊娠合并腎絞痛病例，但需嚴(yán)格掌握保守治療適應(yīng)證，一旦出現(xiàn)泌尿外科處理指征，需及時(shí)送上級(jí)醫(yī)院處置，以免發(fā)生意外和糾紛。綜上，基層醫(yī)院作為初診醫(yī)院保守治療妊娠并腎絞痛是安全可行的，但本組樣本數(shù)量較小，有待今后統(tǒng)計(jì)大樣本治療病例，得出更有說(shuō)服力的結(jié)論。