靜脈注射胺碘酮引起進行肝損害臨床分析

蔡珊 蘇麗軍 王建中

胺碘酮(Amiodarone)是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼?zhèn)洧瘛ⅱ?、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。胺碘酮為廣譜抗心律失常藥，藥理學特征復雜，作用多樣，可引起多種不良發(fā)應。由于其主要通過肝臟細胞色素P450代謝，約有15%～50%患者在治療過程中出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，部分可致急性肝炎，嚴重肝損害等［1］。但這種損傷多為劑量依賴性，停藥后可逐漸恢復。下面是我院靜脈注射胺碘酮治療快速心律失常致急性肝損害2例的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸。

1 臨床資料

病例1:患者女，46歲，既往健康。因胸悶氣短7 d，呼吸困難2 d入院。結(jié)合心電圖及心肌酶學診斷冠心病，急性下壁、右室心肌梗死，心功能Ⅲ級(Killip分級)明確。入院化驗肝腎功能正常，胸片是胸腔積液，患者心率持續(xù)偏快，150～160次/min，房顫律，給予靜脈推注胺碘酮 150 mg，1000 μg/min靜脈泵入，心率控制在120次/min左右，6 h后改為300 μg/min維持。同時予以糾正心衰，改善心功能治療，患者呼吸困難、氣短緩解，入院第3日復查肝腎功能示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶6300 IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶113 IU/L，三對半正常，消化系彩超示瘀血肝，立即停止胺碘酮泵入，給予硫普羅寧等保肝治療，次日復查肝功丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶較前好轉(zhuǎn)，10 d后復查肝功能恢復正常。

病例2:患者男性，52歲，既往高血壓、糖尿病病史多年，1周前體檢肝功正常。6年前患者曾因心前區(qū)疼痛持續(xù)不緩解在我科住院治療，診斷為冠心病、急性前壁心肌梗死，冠脈造影檢查后行冠脈搭橋治療。1年前活動后心悸氣短、呼吸困難，間斷用藥，2 d前受涼后加重，出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、咳嗽、咳白痰，在家治療不緩解而入院。入院診斷冠心病、陳舊心梗、急性左心衰，查體:血壓130/80 mm Hg，心電示波示心房撲動，心室率140次/min，查體雙肺滿布干濕羅音。給予呋塞米20 mg、可達龍150 mg稀釋后靜脈注射，600 μg/min靜脈泵入，同時糾正心衰，次日化驗肝功能回報肝功能轉(zhuǎn)氨酶達1026IU/L，腎功肌酐 310 IU/L，血鉀 6.9 mmol/l，患者再次呼吸困難，大汗，面色蒼白，四肢末梢涼，合并心源性休克，多器官功能衰竭，停用胺碘酮，同時床旁血液透析后患者排尿1000 ml，血鉀恢復正常，但是患者黃疸，肝功能轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，最高達2000 IU/L以上，連續(xù)血液透析3 d。并給予保肝治療，3周后肝腎功能恢復正常。

2 討論

2例患者既往均無肝炎病史，肝炎病毒學檢查均陰性，入院后均合并心力衰竭。每例患者于靜脈用胺碘酮后血清轉(zhuǎn)氨酶升高2倍以上，停藥后逐漸恢復正常，故考慮為胺碘酮引起肝損傷。胺碘酮導致肝損害機制主要有以下三種［2-6］:①聚山梨酯80引起肝損害。胺碘酮是高脂溶性的藥物，其注射液使用助溶劑聚山梨酯80增加其溶解性，而聚山梨酯80的質(zhì)量濃度是胺碘酮的2倍，為10%。②胺碘酮及代謝產(chǎn)物均可致肝細胞破壞，其代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮能明顯抑制細胞色素P450同工酶CYP3A4、CYP2C8，從而影響胺碘酮的代謝，增加其在肝內(nèi)的濃度。同時提示胺碘酮與CYP3A4誘導劑一起使用是也可能致命的。③有研究稱心力衰竭、基礎肝病及合并用藥等增加了胺碘酮致肝損害的易感性［7］。

同時我們應做好胺碘酮引起急性肝損害與其他引起肝損傷原因的鑒別，比如:①血流動力學異常:心力衰竭、低血壓、感染、休克等。②病毒性肝炎。③酒精性肝病。④肝內(nèi)外膽管阻塞性疾病。⑤自身免疫性疾病。我們這兩例患者在肝功能異常時查肝臟病毒學、彩超均未見異常，而且心功能已逐漸恢復情況下出現(xiàn)說明與胺碘酮應用有明顯關(guān)系。

綜上，就目前來說胺碘酮致肝腎損害的機制不甚明確，但靜脈應用胺碘酮對其引起肝損傷的并發(fā)癥應引起重視。因此，我們建議無論是靜脈還是口服胺碘酮都應對患者肝功能進行監(jiān)測，即使在靜脈用藥的早期監(jiān)測肝臟功能的酶學指標也是必要的。

［1］Francesco Agozzino，Maurizio Picca，Giancarlo Pelosi.Acute hepati tis complicating intravenous amiodarone treatment.Ital Heart，2002，3(11):686-688.

［2］溫偉，紀立偉，張新超.胺碘酮靜脈滴注致急性肝損害15例臨床分析.藥物不良反應雜志，2006，8(2):105-109.

［3］黃興福，楊艷敏，朱俊.靜脈胺碘酮與嚴重肝功能損害.中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23(6):477-479.

［4］Mountfield RJ，Senepin S，Schleimer M，et al.Potential inhibitory effects of formulation ingredients on intestinal cytochrome P450.Int J Pharm，2000，211:89-92.

［5］Rhodes A，Eastwood JB，smith SA.Early acute hepatitis with parental amiodarone:a toxic effect of the vehicle?Gut，1993，34:565-566.

［6］Hirama S，Tatsuishi T，1wase K，et al.Flow-cytometric analysis on adverse effects of polysorbate 80 in rat thymocytes.Toxicology，2004，199:137-143.

［7］Tisdale JE，F(xiàn)ollin SL，0rdelova A，et al.Risk factors for the development of specific noncardiovascular adverse effects associated with amiodarone.J Clin Phamacol，1995，35:351-356.