鐵劑在維持性血液透析貧血患者中的使用

王曉娜

腎性貧血慢性腎臟病(CKD)患者早期即可發(fā)生貧血，至終末期(CKD5期)幾乎所有患者均受累，特別是維持性血液透析(HD)患者，透析過程中透析器及管路的血液殘留、透析穿刺丟血，透析丟鐵，胃腸道出血，胃腸道鐵吸收有限，使貧血癥狀更為明顯，且糾正困難。嚴(yán)重貧血，可導(dǎo)致高住院率、心血管疾病、認(rèn)知障礙、高死亡率，大大降低了患者的生活質(zhì)量，故應(yīng)積極糾正[1，2]。

美國NKF-K/DOQI指南建議，要保持Hb在110～120 g/L、Hct在33%～36%，近年來已廣泛應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素(EPO)治療腎性貧血，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，對患者的貧血癥狀有所改善，但有些患者即使長期大劑量使用EPO，但紅細(xì)胞和血紅蛋白值上升緩慢，難以達(dá)標(biāo)及長期維持;影響人EPO療效的因素很多，其中最常見的就是鐵缺乏。臨床上鐵劑聯(lián)合促紅素治療腎性貧血已經(jīng)在臨床開展，并取得了非常好的療效[3]。

美國NKF-K/DOQI指南建議，CKD5期血液透析患者的鐵目標(biāo)是：①血清鐵蛋白＞200ng/ml，大量證據(jù)顯示，鐵蛋白下限高于200ng/ml者療效更佳，然而，因缺乏可靠的臨床安全信息，對非控制實(shí)驗(yàn)、骨髓鐵檢測、靜脈不貼激發(fā)研究相關(guān)性的不確定，并且考慮到過量鐵劑可能導(dǎo)致的危險性，一般將鐵蛋白維持在200ng/ml以上療效較為確切，同時也要密切監(jiān)測患者用藥安全。②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%。

臨床補(bǔ)鐵有3種途徑：口服、肌肉注射和靜脈滴注。①肌肉注射鐵劑容易造成局部肌肉壞死，目前已基本淘汰。②口服鐵劑是補(bǔ)鐵最方便和最簡單的方法，但因?yàn)榭诜F吸收差、生物利用度低、胃腸道反應(yīng)比較多，特別是慢性腎衰竭血液透析患者，胃腸功能容易紊亂，而且長期服用藥物種類較多，如降壓藥、鈣磷結(jié)合劑等，影響吸收，且胃腸不良反應(yīng)如腹脹、消化不良、腹瀉、食欲下降等增加，患者長期依從性較差而難以達(dá)到理想效果，此外口服鐵劑在在胃腸道可以與其他藥物相互作用，因此很難準(zhǔn)確地判斷補(bǔ)鐵劑量，而且當(dāng)血清鐵蛋白＞200 μg/L或血清鐵飽和度＞20%時，腸道鐵吸收不能進(jìn)一步增加，所以經(jīng)口胃腸道補(bǔ)充鐵劑只能糾正患者部分鐵缺乏。我院的口服鐵劑主要為右旋糖酐鐵。③靜脈鐵避免了上述口服鐵劑的缺點(diǎn)，直接進(jìn)入血液，鐵劑與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，迅速到達(dá)骨髓，注射10 min后就能達(dá)到最高濃度，可以快速糾正患者的鐵缺乏狀態(tài)，改善患者對EPO的反應(yīng)性，降低EPO的使用量等方面優(yōu)于口服補(bǔ)鐵。臨床觀察結(jié)果顯示，定期靜脈補(bǔ)鐵的維持性血液透析患者，其血紅蛋白對EPO的反應(yīng)比定期口服鐵劑的患者明顯增加，并且血清鐵水平維持更好，靜脈補(bǔ)鐵療效迅速、肯定、持久，可顯著提高 EPO療效，同時降低 EPO用量，可減少30%～40%EPO的用量[4-6]。因此，對于維持性血液透析患者腎性貧血補(bǔ)鐵的治療工作組建議采用靜脈補(bǔ)鐵的方法。我國靜脈補(bǔ)鐵，目前以蔗糖鐵和右旋糖酐鐵為主。我院主要使用的是蔗糖鐵。

我院通過促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵劑治療維持性血液透析患者貧血取得了很好的效果，特別是靜脈鐵劑蔗糖鐵，貧血得到糾正的人數(shù)比例從20%上升到50%。

對于藥物不良反應(yīng)，據(jù)報道口服鐵劑容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。靜脈鐵劑均可能引起急性不良反應(yīng)，包括合并或不合并其他癥狀的低血壓，其中可能存在免疫機(jī)制(肥大細(xì)胞介導(dǎo)的引起類似過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn))，另外鐵劑是一種氧化劑，靜脈補(bǔ)鐵可能引發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)[7-8]，大多研究表明蔗糖鐵是目前比較安全、有效的靜脈鐵劑，較少發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。

治療貧血是一種持續(xù)的過程，我國大部分對于鐵劑的臨床研究只維持了較短的時間，因此鐵劑治療的長期效應(yīng)還未知，需要我們繼續(xù)關(guān)注。

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