腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中副肝管損傷的預(yù)防及治療體會(huì)

王勇 阮翊 武洋

膽管損傷是指由于外傷或醫(yī)源性因素引起的肝內(nèi)外膽管包括膽囊管、副肝管的損傷。自從1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，膽管損傷就伴隨著腔鏡外科醫(yī)生，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的迅速開展及技術(shù)的成熟，95%的膽囊切除術(shù)已由腹腔鏡完成[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的熟練，大膽管損傷的發(fā)生率逐年下降，副肝管的損傷也逐漸被腔鏡外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)，如果未被術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確的處理，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。我們將所遇到的情況總結(jié)如下，并就預(yù)防及術(shù)中治療進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院11年間行LC共計(jì)6215例，其中行四孔法3327例，三孔法2788例，使用鈦夾4693例，使用生物夾1503例，使用鏡下絲線結(jié)扎法19例。其中膽管損傷32例，占0.51%(32/6215)與同期美國(guó)160萬(wàn)例LC膽管損傷率0.5%無(wú)差異[1]。其中副肝管損傷13例，占0.21%(13/6215)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)10例，7例為膽囊床副肝管損傷，3例為膽囊三角區(qū)副肝管損傷，其中1例膽囊三角區(qū)副肝管損傷為三角區(qū)冰凍樣改變的患者，變異的副肝管緊貼膽囊頸管匯入膽總管，且直徑達(dá)0.4 mm，術(shù)中損傷管壁達(dá)半周。

1.2 處理方法 對(duì)于膽囊床的副肝管損傷，給予施夾夾閉或縫合后噴灑生物蛋白膠加固，也可僅放置引流。對(duì)于膽囊三角區(qū)的副肝管損傷，常規(guī)解剖膽總管及左右肝管明確診斷后采取相應(yīng)的處理，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，所有病例均放置腹腔引流。

2 結(jié)果

7例膽囊床副肝管損傷中僅放置引流的2例患者膽漏時(shí)間超過10 d，5例行夾閉或縫扎的患者術(shù)后無(wú)膽漏。3例膽囊三角區(qū)副肝管損傷患者中行夾閉或縫扎的患者術(shù)后僅有少量膽漏，且2 d后停止，行中轉(zhuǎn)開腹T管引流術(shù)的1例患者術(shù)后一周后膽漏停止。所有患者隨訪半年-2年，均無(wú)黃疸及膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

本文所描述的副肝管損傷為廣義的副肝管損傷，包括副肝管和Luschka管(迷走膽管)損傷。狹義的副肝管是指當(dāng)肝臟的某一葉或某一段肝管低位與肝外膽管匯合時(shí)，肝外部分的葉或段肝管稱為副肝管.它獨(dú)自引流肝臟某一葉或一段的膽汁。迷走膽管為胚胎時(shí)期肝內(nèi)膽管異常發(fā)育的產(chǎn)物，它不引流肝臟某一葉或一段的膽汁，但與肝內(nèi)膽管相通。術(shù)中損傷的原因包括：解剖因素，病理因素，手術(shù)因素等副肝管損傷的預(yù)防：①加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，嚴(yán)格腔鏡手術(shù)的準(zhǔn)入，重視手術(shù)的危險(xiǎn)性，警惕副肝管損傷的潛在可能性。有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率[2，3]。②熟悉并熟練掌握各種復(fù)雜LC的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)技巧。對(duì)急性膽囊炎患者，應(yīng)在發(fā)病96 h內(nèi)完成手術(shù)，早期手術(shù)可降低各種膽道并發(fā)癥的發(fā)生率[4-7]。對(duì)于三角區(qū)呈冰凍樣改變的，壞疽性膽囊炎，急性膽囊炎等復(fù)雜的患者，逆行切除及膽囊大部切除可減少副肝管等膽道并發(fā)癥的發(fā)生[8，9]。我們的體會(huì)，對(duì)于急性膽囊炎的患者，可用電鉤做主動(dòng)減壓，用吸引器盡量吸凈膽汁(避免膽汁流出后污染腹腔，并使手術(shù)創(chuàng)面黃然，使術(shù)中副肝管損傷不易被發(fā)現(xiàn))，可方便三角區(qū)的顯露，便于操作。對(duì)于三角區(qū)解剖不清，逆行切除也困難的患者，可縱行切開膽囊體部，向下延長(zhǎng)至膽囊管開口處，在確認(rèn)膽囊管無(wú)結(jié)石后，可夾閉或縫扎膽囊管，大部切除膽囊，再用電凝棒電凝殘余的膽囊黏膜破環(huán)其分泌功能，避免用電鉤及分離鉗等銳性器械電燒膽囊床，容易過深進(jìn)入肝臟，損傷副肝管。③沿正確的解剖層面剝離膽囊，避免分離肝床過深。利用膽囊頸部的淋巴結(jié)等解剖標(biāo)識(shí)來(lái)辨認(rèn)膽囊管和膽囊動(dòng)脈[10]。明確“三管一壺腹”，對(duì)于三角區(qū)的管性結(jié)構(gòu)，可用吸引器鈍性分離，不要損傷，除非明確其直接匯入膽囊時(shí)，可施夾后切斷。④對(duì)于細(xì)小的出血，可用分離鉗精準(zhǔn)鉗夾出血點(diǎn)后電凝止血。對(duì)于靜脈出血，可用紗布條壓迫止血，待出血基本停止后，在視野清晰的情況下，直視下電凝止血，不能盲目鉗夾電凝止血，以免損傷副肝管。⑤術(shù)后即使創(chuàng)面很干凈的患者也要沖洗創(chuàng)面，避免遺漏副肝管損傷，導(dǎo)致二次手術(shù)。

副肝管損傷的治療：①對(duì)于膽囊床的細(xì)小的副肝管，可施夾夾閉后噴灑生物蛋白膠，對(duì)于使用生物夾手術(shù)的患者，由于生物夾為鎖扣型，需游離一定長(zhǎng)度后才能施夾，所以常夾閉困難?？社R下用細(xì)絲線縫扎后噴灑生物蛋白膠加固。我們的體會(huì)，即使細(xì)小的副肝管直接電凝后噴灑生物蛋白膠加固效果也不佳，筆者曾有兩例使用生物夾的患者，膽囊床的細(xì)小的副肝管離斷后未行夾閉及縫合，直接電凝后噴灑生物蛋白膠后放置腹腔引流，1例10 d后膽漏愈合，另一例三周后膽漏愈合。而夾閉或縫扎后噴灑生物蛋白膠加固的5例患者術(shù)后均無(wú)膽漏發(fā)生。②術(shù)中三角區(qū)出現(xiàn)膽汁異常外溢的情況，立即停止膽囊切除，避免進(jìn)一步的損傷導(dǎo)致膽管離斷及部分缺失。應(yīng)解剖膽總管及左右肝管，并用膽總管穿刺針穿刺證實(shí)。明確損傷的是大膽管還是副肝管，明確是副肝管后，進(jìn)一步明確其與膽總管及右肝管的關(guān)系，對(duì)于三級(jí)及三級(jí)以上的副肝管或膽管可將兩斷端直接施加夾閉或鏡下縫扎，并噴灑生物蛋白膠加固，并放置腹腔引流。用此方法的2例患者僅有少量膽漏且2 d后停止，膽漏可能與膽總管穿刺有關(guān)。對(duì)于較粗的變異的副右肝管損傷應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)，盡量行修補(bǔ)或膽管端端吻合，在吻合口下方切開管壁放置T管(我院常規(guī)備10號(hào)T管)。根據(jù)副肝管的直徑將10號(hào)T管減去管壁1/2-3/4，放置T管，短臂通過吻合口，手術(shù)后放置6～12個(gè)月。術(shù)后待膽漏愈合后1周可夾閉T管，每周放開T管引流1 d，并用本科室自制沖洗液自T管緩慢滴入行膽道沖洗。可避免膽管內(nèi)長(zhǎng)期放置T管，形成膽泥堵塞膽管，減少T管留置時(shí)間過久引起的局部異物反應(yīng)促使疤痕形成造成膽管狹窄[11]。筆者1例直徑4 mm的副右肝管損傷患者及兩例膽總管損傷患者按此方法治療，術(shù)后12月后拔出T管，隨訪1年均無(wú)膽管狹窄及黃疸。

總之，熟悉并熟練掌握各種復(fù)雜LC的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)技巧可顯著減少副肝管損傷的發(fā)生。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采用恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒色@得較好的結(jié)果。

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