側臥位后路腰椎間盤鏡治療老年性腰椎管狹窄癥的療效分析

趙利濤 郭明柯 周衛(wèi)敏

腰椎管狹窄包括中央椎管狹窄和側方椎管狹窄[1]，是老年腰腿痛的主要原因，發(fā)病率較高，它嚴重影響患者的生活質量，其治療方法較多，隨著椎間盤鏡手術(microendoscopic discectomy，MED)技術的快速發(fā)展，適應證的擴大，尤其對于老年患者更為為重要，是治療腰椎管狹窄癥的有效方法[1]。我們于2006年6月至2009年6月用側臥位后路腰椎間盤鏡治療老年性腰椎管狹窄癥58例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男28例，女30例，年齡60～83歲，平均70.6歲。病程2～25年，平均14.7年。

1.2 臨床表現(xiàn) 58例均有間歇性跛行，45例有腰部疼痛癥狀，51例伴下肢疼痛或麻木感。病變節(jié)段：單節(jié)段30例，雙節(jié)段22例，多節(jié)段6例，單側35例，雙側23例，中央椎管狹窄20例，側方椎管狹窄13例，混合性狹窄25例，55例合并腰椎間盤突出或膨出;12例合并Ⅰ度腰椎滑脫，52例伴有黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生內聚、側隱窩狹窄。所有患者術前均行腰椎正側位、雙斜位、動力位X光片，腰椎CT、MRI檢查，排除其他腰椎病變。所有患者伴有不同程度心腦血管等疾病，均曾接受正規(guī)無創(chuàng)治療或臭氧等微創(chuàng)治療，效果不佳或進行性加重。

1.3 手術方法 應用美國樞法模公司生產的椎間盤鏡手術系統(tǒng)(MED)，手術采取局部麻醉或硬膜外麻醉，側臥位，患側在上。X線透視側位確定病變間隙。單側單節(jié)段病變采用患側棘突旁開2～10 mm切口18 mm;單側雙節(jié)段或多節(jié)段采用病變間隙之間棘突旁開2～10 mm切口25～35 mm;雙側病變嚴重者采用正中切口，在棘突兩側分別建立通道;若單純中央椎管狹窄者，可經棘突旁切一長約20 mm橫行皮膚切口，通過雙側擺動通道，高速磨鉆和咬骨鉗去除棘突根部，從而達到減壓對側椎管的目的。從多裂肌間隙進入，逐級放置擴張管、擴張周圍軟組織，安裝操作通道，固定自由臂，安裝內鏡，再次透視確定病變間隙，調整視野，用髓核鉗咬除椎板及椎板間隙表面軟組織，雙極電凝止血，如果椎板及關節(jié)突肥厚增生嚴重，可用高速磨鉆磨至內層椎板時，再用椎板鉗咬除剩余骨質。始終顯露并保護硬膜囊和神經根，可見突出的椎間盤，環(huán)形切開纖維環(huán)，摘除髓核，神經根有粘連給以松解，同時行側隱窩及神經根管減壓，直到硬膜囊搏動恢復，神經根活動度達1.0 cm。多節(jié)段狹窄者，上下移動通道，同上操作。雙側狹窄者，從原切口進入棘突另一側，同上操作。均徹底減壓后用生理鹽水沖洗切口，徹底止血。拔出工作通道，留置橡皮引流條1枚，縫合深層筋膜，加壓包扎。術后常規(guī)應用抗生素1～3 d，糖皮質激素及脫藥物應用3～5 d，同時抗骨質疏松治療。術后臥平板床休息，行直腿抬高訓練，2～5 d帶腰圍支具下床，雙半椎板減壓者術后15 d帶腰圍下床鍛煉。3個月內避免久坐久站、重體力勞動和彎腰負重。

2 結果

58例均在椎間盤鏡下完成腰椎管擴大成形術，手術時間40～220 min，平均110 min。手術失血40～500 ml，平均150 ml。有3例術中出現(xiàn)硬膜囊破裂，2例術中明膠海綿壓迫后，并行深筋膜嚴密縫合，術后未再滲漏，1例術后滲漏3 d停止，無感染現(xiàn)象。58例患者均獲得6個月至2年的跟蹤隨訪。按Nakai療效評定標準評價療效：優(yōu)40例，良14例，可4例，優(yōu)良率達93.1%。

3 討論

3.1 側臥位后路腰椎間盤鏡下行腰椎管擴大成形術優(yōu)點首先，側臥位手術暴露清楚，操作方便，因側臥位腹部無受壓，硬膜后靜脈不易產生充盈怒張，損傷血管、神經或硬脊膜的機率大大降低，減少術中出血等并發(fā)癥。且老年患者，心肺功能較差，側臥位尤其是局麻下可以明顯減少對心肺功能的影響。再次，后路椎間盤鏡手術切口小，對肌肉組織干擾小，多裂肌存有間隙，肌束間也有多個分裂面，Kuriyama等[2]認為切口從這些間隙和分裂面鈍性分離肌束，可減少背部肌肉的損傷。椎間盤鏡清晰度高，可更加直觀、徹底對椎管狹窄進行減壓。本組病例均從肌間隙中進入，不剝離或盡量少剝離骶棘肌，避免橫斷肌肉，基本上沒有破壞軟組織的生理結構，術后局部傷口瘢痕較小，肌力恢復較快，同時降低術后腰背部疼痛的發(fā)生率。另外，手術盡量減少椎板及關節(jié)突切除，Rosen等[3]研究認為，椎板切除在下關節(jié)突基部超過1/4以上易引起骨折而繼發(fā)腰椎滑脫。有效減壓即可，在精準減壓的同時，減少非責任病變區(qū)的不必要干擾[4]，從根本上減少了術后瘢痕形成及椎板殘端再生，保留了脊柱的主要穩(wěn)定結構，既可有效徹底減壓，使脊柱不穩(wěn)定減到最低限度，大大避免了腰椎手術失敗綜合征的發(fā)生。

3.2 手術操作注意事項

3.2.1 精準的手術定位 本術式是微創(chuàng)手術，操作通道狹小，要通過定位及通道的放置，直達病變區(qū)。術前要根據(jù)臨床癥狀、體征、與影像學資料所顯示病變區(qū)是否一致，以及術中所見神經根受壓具體情況而決定手術節(jié)段及減壓范圍，避免對手術區(qū)域的干擾。如果難以判定責任節(jié)段，術前行神經根封閉，做到精準的手術區(qū)域定位，是手術成功的關鍵。

3.2.2 精確輕柔的椎管內操作 根據(jù)所需減壓的節(jié)段，設計切口，潛行切開筋膜層，從肌間隙進入，使切口長度方便術中調整通道管，小直徑擴張管插入后，緊貼關節(jié)突關節(jié)面向周圍推移，推開減壓區(qū)域的軟組織，使手術視野更加清楚，原則上腰3/4節(jié)段手術，通道管緊貼棘突放置，而在腰4/5腰5骶1節(jié)段時通道管放置略偏外。如果為中央椎管狹窄，可以一側切口行雙側減壓，此時應行橫行切口，便于左右調整通道管，在減壓時常需要通過適當平移和變換角度來獲得一個理想的視野。大部分退變較重的椎管狹窄，在進入椎管時，關節(jié)突關節(jié)增生肥大和內聚，椎板增生肥厚，可以先用高速磨鉆磨除增生的骨贅及外層椎板，此時應注意在暴露硬膜囊及神經根前完成磨鉆操作，避免傷及脊髓神經，同時在應用磨鉆時要不斷地沖洗降溫，避免灼傷脊髓神經，磨至椎板較薄時，可用神經探子或直角解剖器逐步分離硬膜囊及神經根的粘連，薄嘴椎板鉗咬除減壓范圍的骨性組織，應注意在骨性狹窄徹底解除后，再清除黃韌帶，可最大程度的保護硬膜囊及神經。較重的椎管狹窄硬膜囊粘連嚴重且硬膜囊較脆弱，很容易撕破，本組病例，硬膜囊破裂3例，均為粘連嚴重，在分離時撕破，2例經徹底減壓后明膠海綿壓迫未再滲漏。原則上要減壓有效徹底，并做到精確減壓，避免過度干擾椎管內環(huán)境。避免長時間牽拉神經，更不能把神經擠壓至銳利的骨面。如果為雙側側隱窩狹窄需在另一側建立手術通道進行對側減壓。對于單側雙節(jié)段或三節(jié)段減壓者，可上下移動通道。

本組58例優(yōu)良率為93.1%，手術效果較為滿意。4例術后雙下肢癥狀緩解不理想，考慮椎間孔狹窄嚴重，神經受壓時間較長，受壓范圍較廣，未能充分減壓。后結合非手術治療，癥狀有部分緩解，患者耐受手術能力較差，未再行手術治療。

老年性腰椎管狹窄癥手術方法原則上既要最大限度地解除壓迫，也要最大限度保留脊柱穩(wěn)定結構，但傳統(tǒng)方法以后路開放行全椎板或半椎板切除術為統(tǒng)一標準，經長期隨訪發(fā)現(xiàn)后期出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥較為常見。臨床實驗研究證明，傳統(tǒng)腰椎后路開放式手術中，肌肉神經支配和肌肉功能受損是術后腰背痛發(fā)生的重要原因[5]。隨著椎間盤鏡技術的發(fā)展，醫(yī)師鏡下操作的日趨嫻熟，在腰椎間盤鏡手術系統(tǒng)輔助下，手術視野清晰，減壓直觀、徹底，減少了對肌肉組織的破壞及神經根損傷的概率，在精準減壓的同時，減少了對手術區(qū)域的不必要干擾，從而減少了術后瘢痕形成，且保留了脊柱后柱穩(wěn)定結構。椎間盤鏡手術治療腰椎管狹窄癥，手術減壓的范圍可達到開放手術的要求，它具有手術風險小、創(chuàng)傷小、術后恢復快、療效好的特點，已為患者及醫(yī)生們接受[6]。是治療腰椎管狹窄癥的一種較為有效的手術方式。鎮(zhèn)萬新認為70%傳統(tǒng)手術的患者適合此術式，但對于合并腰椎滑脫Ⅱ度以上或節(jié)段性不穩(wěn)、減壓范圍要求廣的椎管狹窄癥，不宜采用后路椎間盤鏡下減壓。如合并嚴重側隱窩，椎間孔狹窄，增加了鏡下減壓的操作難度，本組4例效果不佳，均為椎間孔狹窄嚴重。另外，術中鏡下操作遇有困難，減壓效果難以肯定時，應改作開放手術。因此對手術醫(yī)師的技術提出了更高的要求。

[1]楊克勤主編.脊柱疾患的臨床與研究.北京出版社，1993：662-663.

[2]Kuriyama N，Ito H.Electromyographic functional analysis of the lumbar spinal muscles with low back pain.J Nihon Med Sch，2005，72(3) ：165-173.

[3]Rosen C，Rothman S，Zigler J，et al.Lumbar facet fracture as a possible source of pain after lumbar laminectomy.Spine，1991，16(6 Suppl) ：S234-S238.

[4]陳施展，張聰，姚一民，等.腰椎間盤鏡有限減壓治療老年腰椎間盤突出合并椎管狹窄.頸腰痛雜志，2011，32(6)：427-430.

[5]夏英鵬，徐天同，申慶豐，等.腰椎全板減壓術后頑固下腰痛的原因分析.中國矯形外科雜志，2007，15：510-512.

[6]DENG ZS，ZHANG SL，LI BJ，et al.Operative treatment of degenerative lumban stenosis with scoliosis.China Medical Engineering，2007，15(2)：206-208.