重型雙側(cè)額葉腦挫裂傷的手術(shù)治療及預(yù)后分析

楊輝

額葉腦挫裂傷為神經(jīng)外科常見(jiàn)損傷，重型雙側(cè)額葉腦挫裂傷是嚴(yán)重的顱腦損傷，患者損傷范圍廣，易合并腦內(nèi)血腫，病情復(fù)雜多變，如不及時(shí)治療將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我院對(duì)收治的33例重型雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者行冠狀切口雙側(cè)去骨瓣減壓治療，手術(shù)順利，臨床及預(yù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年6月收治的33例重型雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者，男22例，女11例，年齡15～75歲，平均(32.3±11.7)歲。致傷原因:車(chē)禍傷20例，跌落傷8例，摔傷1例，打傷4例，均為枕部著力引起的雙側(cè)額部對(duì)沖傷?；颊呷朐簳r(shí)單側(cè)瞳孔散大24例，雙側(cè)瞳孔散大9例，入院后格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score，GCS)為9～12分5例，6～8分22例，3～5分6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均有枕部外傷史，意識(shí)昏迷，瞳孔有改變，單側(cè)瞳孔散大24例，雙側(cè)瞳孔散大9例。所有患者入院即行頭顱CT檢查，頭部CT顯示:雙額葉腦挫裂傷合并硬膜下及腦內(nèi)血腫6例，合并硬膜下血腫7例，合并腦內(nèi)血腫9例，單純雙側(cè)額葉腦挫裂傷11例。

1.3 手術(shù)方法 患者入院后先予脫水、止血、亞低溫、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、維持體液平衡等處理，急診手術(shù)25例，保守治療過(guò)程中癥狀加重，CT示腦室額角及環(huán)池明顯受壓而急診開(kāi)顱8例。均采取冠狀切口雙側(cè)去骨瓣減壓，行發(fā)際內(nèi)冠狀切口，雙側(cè)皮切口下緣達(dá)耳前顴弓上緣中點(diǎn)處，翻開(kāi)皮瓣后，雙側(cè)額顳骨瓣開(kāi)顱，中線部位保留1～1.5 cm骨橋，清除硬膜外或硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及額葉挫傷失活的腦組織［1］，挫傷重者，可行額極部分切除術(shù)并切斷和剪開(kāi)大腦鐮達(dá)到充分顱內(nèi)減壓的效果。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均在手術(shù)后半年到一年進(jìn)行日常生活能力判定。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)分級(jí):Ⅰ級(jí)恢復(fù)良好，痊愈;Ⅱ級(jí)輕度殘疾;Ⅲ級(jí)中度殘廢;Ⅳ級(jí)植物生存，長(zhǎng)期昏迷;Ⅴ級(jí)死亡。

2 結(jié)果

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，恢復(fù)良好25例，輕度殘疾4例，中度殘廢2例，植物生存1例，死亡1例。1例死于急性期，為發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后腦疝癥狀不能改善者，家屬要求放棄治療。

3 討論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者大部分是由于對(duì)沖傷的緣故，受傷患者大多病情復(fù)雜多變，如果不能及時(shí)采取有效措施容易導(dǎo)致病情惡化，患者易合并腦內(nèi)血腫，此外，受傷部位大多是前顱底不平額葉底部及額極部，如果處理不及時(shí)易發(fā)生腦疝，加重了手術(shù)的難度，雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者病死率較其他類(lèi)型的腦損傷高［2］。因此，腦疝發(fā)生前根據(jù)患者的病情，適當(dāng)放寬手術(shù)指征，及時(shí)實(shí)施手術(shù)，能顯著提高搶救成功率［3］。隨著患者腦水腫范圍的擴(kuò)大，鞍區(qū)、下丘腦微血管變化造成中腦損傷腫脹，腦脊液循環(huán)受影響，進(jìn)而因環(huán)池、腳間池、鞍上池等受壓閉塞，可使患者顱內(nèi)壓迅速升高，并且雙側(cè)額葉腦挫裂傷若以額底顯著，及時(shí)實(shí)施冠狀切口雙側(cè)去骨瓣減壓是治療的關(guān)鍵，手術(shù)時(shí)注意開(kāi)顱骨瓣要足夠低，對(duì)挫傷嚴(yán)重的失活腦組織要盡量清除。此外，對(duì)于神志清醒、中線無(wú)移位、血腫不大的患者，如果頭痛嘔吐明顯、CT顯示雙額葉腦挫裂傷廣泛，有彌漫性腦腫脹、腦室系統(tǒng)受壓明顯情況，對(duì)這類(lèi)患者的診治，也應(yīng)引起足夠的重視，應(yīng)以臨床重型看待及時(shí)手術(shù)［4］，避免病情突然加重耽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

綜上所述，重型雙側(cè)額葉腦挫裂傷病情復(fù)雜多變，須嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，觀察CT片中腳間池、環(huán)池的變化，分析顱內(nèi)壓的改變和腦干受壓情況，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，早期積極主動(dòng)行冠狀切口雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)治療能提高搶救成功率，改善預(yù)后。

［1］ 廖圣芳，王漢東，陳漢民，張銀清．雙額葉重度腦挫裂傷83例診治經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)．臨床軍醫(yī)雜志，2006，01．

［2］ 汪文國(guó)，陳斌，聶勁林，秦加新，程勇，李剛，嚴(yán)定濤，薛光銳．對(duì)沖性外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的診斷及治療(附68例分析)．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2004，03．

［3］ 張銀清，陳漢民，余錦剛，尹家和，黃國(guó)河．對(duì)沖性前額葉底部腦挫裂傷72例臨床分析．江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，01．

［4］ 李鑫，劉少波．單側(cè)開(kāi)顱大腦鐮下切開(kāi)治療雙額葉腦挫裂傷(附30例報(bào)告)．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，07．