血液透析中低血壓的原因及預(yù)防措施

永向文 吳延峰 譚淑新

血液透析中低血壓的原因及預(yù)防措施

永向文 吳延峰 譚淑新

低血壓是血液透析過程中常見的急性并發(fā)癥之一。低血壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)各種自覺癥狀使患者感到不適，并可造成透析不充分，超濾困難，誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥及動(dòng)靜脈瘺閉塞等，因此臨床醫(yī)護(hù)人員必須高度重視，對(duì)低血壓采取及時(shí)的防治措施。

透析;低血壓;血容量;超濾

1 透析中低血壓

IDH:指透析前血壓正?；蚋哐獕夯颊咴谕肝鲋醒獕嚎焖傧陆怠?0 mm Hg，或透析前收縮壓＜100 mm Hg，透析時(shí)血壓下降＜30 mm Hg，并有臨床癥狀，多于開始透析1～2 h后出現(xiàn)，可表現(xiàn)出一些前驅(qū)癥狀，如頭暈、焦慮、胸悶不適、冷汗、惡心、嘔吐、心率增快、面色蒼白，嚴(yán)重者可有呼吸困難、面色蒼白、黑蒙、肌肉痙攣，甚至一過性意識(shí)喪失。

2 慢性低血壓的三種類型

2.1 體質(zhì)性低血壓 體質(zhì)性低血壓，一般認(rèn)為與遺傳和體質(zhì)瘦弱有關(guān)，多見于20～50歲的婦女和老年人，輕者可無任何癥狀，重者出現(xiàn)精神疲憊、頭暈、頭痛，甚至昏厥。夏季氣溫較高時(shí)更明顯。

2.2 體位性低血壓 慢體位性低血壓:體位性低血壓是患者從臥位到坐位或直立位時(shí)，或長(zhǎng)時(shí)間站立出現(xiàn)血壓突然下降超過20 mm Hg，并伴有明顯癥狀，這些癥狀包括:頭昏、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認(rèn)識(shí)功能障礙、心悸、頸背部疼痛。體位性低血壓與多種疾病有關(guān)，如多系統(tǒng)萎縮、糖尿病、帕金森氏病、多發(fā)性硬化病、更年期障礙、血液透析、手術(shù)后遺癥、麻醉、降壓藥、利尿藥、催眠藥、抗精神抑郁藥等，或其他如:久病臥床，體質(zhì)虛弱的老年人。

2.3 繼發(fā)性低血壓 繼發(fā)性低血壓:由某些疾病或藥物引起的低血壓，如脊髓空洞癥，風(fēng)濕性心臟病，降壓藥，抗抑郁藥和慢性營養(yǎng)不良癥，血液透析患者。

3 低血壓患者的主要臨床表現(xiàn)

病情輕微患者可有:頭暈、頭痛、食欲不振、疲勞、臉色蒼白、消化不良、暈車船等;嚴(yán)重患者可有:直立性眩暈、四肢冷、心悸、呼吸困難、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)音含糊、甚至昏厥、需長(zhǎng)期臥床;這些癥狀主要因血壓下降，導(dǎo)致血液循環(huán)緩慢，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血，以致影響組織細(xì)胞氧氣和營養(yǎng)的供應(yīng)，二氧化碳及代謝廢物的排泄。尤其影響了大腦和心臟的血液供應(yīng)。長(zhǎng)期如此使機(jī)體功能大大下降，主要危害包括:視力、聽力下降，誘發(fā)或加重老年性癡呆，頭暈、昏厥、跌倒、骨折發(fā)生率大大增加。乏力、精神疲憊、心情壓抑、憂郁等情況經(jīng)常發(fā)生，影響了患者生活質(zhì)量。部分患者發(fā)生低血壓時(shí)無任何癥狀直到血壓降至底限，甚至危險(xiǎn)水平時(shí)才發(fā)覺，因此，在整個(gè)透析過程中需常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，至于是每小時(shí)一次，抑或半小時(shí)一次，甚至是更短時(shí)間測(cè)一次，視個(gè)體異差異決定。據(jù)國外專家研究低血壓可能導(dǎo)致與腦梗死和心臟梗塞。直立性低血壓病情嚴(yán)重后，患者可出現(xiàn)每當(dāng)變換體位時(shí)血壓迅速下降，發(fā)生暈厥，以致被迫臥床不起，另外誘發(fā)腦梗死、心肌缺血、給患者、家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重問題。

4 血液透析中低血壓產(chǎn)生的原因

4.1 有效血容量減少 這是透析中低血壓最常見的原因。透析患者有一個(gè)干體重，在每次透析中除水低于這個(gè)體重時(shí)就會(huì)產(chǎn)生低血壓，另外除水速度過快也會(huì)出現(xiàn)低血壓;患者自身循環(huán)血量的維持受損如消化道出血，大量嘔吐，腹瀉造成的體液大量丟失也會(huì)出現(xiàn)低血壓;由于血容量減少，血液變濃，蛋白濃度增加，毛細(xì)血管外體液不斷移向毛細(xì)血管內(nèi)，這個(gè)過程為毛細(xì)血管再充盈，如果超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率也會(huì)產(chǎn)生低血壓;使用低于血漿鈉濃度的透析液會(huì)導(dǎo)致血漿滲透壓明顯降低，血管再充盈障礙，有效循環(huán)血容量減少，引起血壓下降。

4.2 血管收縮功能障礙

4.2.1 自主神經(jīng)功能紊亂 在血容量變化時(shí)，心血管的代償機(jī)制能保證血壓穩(wěn)定，頸動(dòng)脈，主動(dòng)脈和心肺壓力感受器對(duì)動(dòng)脈血容量減少非常敏感，其代償機(jī)制是心排出量和末梢血管阻力增加從而保證血壓穩(wěn)定。其中最常見的尿毒癥其自主神經(jīng)功能不全，使心血管系統(tǒng)對(duì)透析引起的循環(huán)血漿量減少不能適當(dāng)?shù)姆派磻?yīng)。

4.2.2 醋酸鹽透析 醋酸鹽本身具有擴(kuò)張血管的作用，降低外周阻力作用，其代謝產(chǎn)物腺苷有抑制心肌收縮作用，減少心排出量，引起低血壓。

4.2.3 透析液溫度 溫度過高的透析液會(huì)使血液被加熱，加熱的血液可以強(qiáng)烈的刺激動(dòng)、靜脈使血管擴(kuò)張而導(dǎo)致有效血容量減少。

4.3 心臟因素 由于水鈉潴留、高血壓、貧血及尿毒癥作用，透析患者長(zhǎng)純?cè)诓煌潭鹊淖笫曳屎窦笆湛s或舒張功能不全。當(dāng)血容量減少或外周阻力下降時(shí)，心室肥厚和心功能不全參與了透析中低血壓的發(fā)生。心包積液使心臟灌注機(jī)排出量降低，也容易誘發(fā)透析中低血壓。

4.4 不常見原因 透析期間低血壓有時(shí)是一些嚴(yán)重疾病的征象，這種情況較罕見如心律失常，心律失常產(chǎn)生低血壓效應(yīng)取決于心律失常發(fā)作造成的血流動(dòng)力學(xué)紊亂的嚴(yán)重程度，由于應(yīng)用β受體阻滯劑導(dǎo)致心動(dòng)過緩或由于電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心律失常而引起低血壓。

5 應(yīng)急處理

一旦發(fā)現(xiàn)血壓低或癥狀明顯，可不必先測(cè)血壓，如果呼吸功能允許立即置患者于Trendelenburg體位，及頭低腳高位，靜脈輸入生理鹽水100 ml，暫停超濾，生命體征平穩(wěn)后，再從新設(shè)定超濾率;如果血壓仍不上升立刻使用升壓藥并進(jìn)一步檢查有否其他原因或采取其他相應(yīng)的措施;也可采鼻導(dǎo)管吸氧，有助于改善心肌功能，減少組織缺血和腺嘌呤核苷的釋放。

6 預(yù)防措施

130062 長(zhǎng)春吉林大學(xué)第二醫(yī)院血液透析科

6.1 防止低血容量 對(duì)透析誘導(dǎo)期患者、年老體弱及有低血壓傾向的患者，開始透析要緩慢調(diào)節(jié)血泵轉(zhuǎn)速，并選擇預(yù)充量小的透析器和動(dòng)靜脈血路，或預(yù)充加入清蛋白的生理鹽水等。

6.2 防止超濾過多過快 避免縮短透析時(shí)間，K/DOQI 2006年已明確指出，盡管選擇高通量透析，無尿患者透析時(shí)間不應(yīng)少于3 h(每周三次)。加強(qiáng)健康教育及超濾監(jiān)護(hù)是防止血壓下降的重要環(huán)節(jié)。

6.3 促進(jìn)血漿再充盈 改變血液凈化水的方法即可采用序貫透析、血液慮過、血液透析慮過、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液慮過，這四種方法治療時(shí)血漿滲透壓下降少而緩慢，不引起血容量和心排出量急劇降低，患者對(duì)超濾的耐受性較好。

6.4 維持或增加周圍血管阻力 低溫透析外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定或合理應(yīng)用降壓藥如氨氯地平。