額葉腦挫裂傷的治療策略

張凌 紀(jì)文軍 張海平 屈玲 任曉霞 高國(guó)棟

額葉腦挫裂傷在臨床較常見(jiàn)，多為顱腦受到創(chuàng)傷時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)的滑動(dòng)及碰撞對(duì)沖致傷［1］。額葉腦挫裂傷后CT示中線結(jié)構(gòu)可無(wú)明顯偏移，可見(jiàn)側(cè)腦室前角受壓變小，可因繼發(fā)性腦水腫和出血導(dǎo)致腦疝導(dǎo)致患者死亡。榆林市中醫(yī)院北方醫(yī)院自2009年2月至2012年2月共收治56例以額葉腦挫裂傷為主要損傷患者?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，男32例，女24例。年齡17～57歲，平均39歲。受傷原因:交通傷46例，墜落傷7例，打擊傷3例。頭部著力部位:枕部44例，額部9例，顳部3例。額葉腦挫裂傷:雙側(cè)24例，單側(cè)32例。顱骨骨折情況:枕部18例，額部4例，顳部3例。

1.2 臨床資料 56例患者受傷至入院時(shí):1/2～8 h，受傷后多伴有不同程度意識(shí)障礙，入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，3～8分15例，9～11分14例，12～14分8例，15分19例。顱腦CT顯示腦挫裂傷:雙額葉27例，單側(cè)額葉29例。合并單側(cè)硬膜下血腫11例，腦內(nèi)血腫8例，腦干損傷12例。

1.3 治療方法 所有患者入院后立即給予下列綜合治療措施:①維持生命體征穩(wěn)定，保障有效腦灌注。②保持呼吸道暢通，持續(xù)吸氧，必要時(shí)氣管切開(kāi)。③防治腦水腫:床頭抬高15°～30°，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果使用20%甘露醇125～250 ml快速靜脈滴注，如無(wú)體液潴留一般不使用呋塞米注射液。④亞低溫治療:用亞低溫治療手段將體溫控制在32～34℃，保護(hù)腦組織。⑤腎上腺皮質(zhì)激素:地塞米松10～20 mg，靜脈注射，每日一次。⑥清除氧自由基:依達(dá)拉奉、烏斯他汀等。⑦靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，能量合劑應(yīng)用。⑧神經(jīng)營(yíng)養(yǎng):神經(jīng)節(jié)苷脂、納洛酮等。⑨消化道黏膜保護(hù)，抗癲癇對(duì)癥治療。⑩嚴(yán)密觀察病情變化，NICU(neurological intensive care unit神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及生命體征監(jiān)測(cè)。56例患者手術(shù)治療21例，保守治療35例，其中35例保守治療患者在1～7 d觀察期間14例病情加重，頭痛劇烈，嘔吐，煩躁加劇，對(duì)刺激反應(yīng)越來(lái)越遲鈍，意識(shí)障礙加劇;出現(xiàn)瞳孔直徑變化，對(duì)光遲鈍;其中4例單側(cè)瞳孔突然散大;突然呼吸停止1例。復(fù)查顱腦CT顯示:8例雙側(cè)腦挫裂傷明顯并腦水腫，雙側(cè)側(cè)腦室額角變小，中線略移位，環(huán)池不清;5例單側(cè)額葉腦挫裂傷明顯，腦水腫并有腦內(nèi)出血，中線向健側(cè)移位，同側(cè)側(cè)腦室前角受壓變小;1例因呼吸停止未行顱腦CT檢查。此14例患者均行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方式 開(kāi)顱探查，清除血腫及挫裂傷腦組織［1］:雙側(cè)腦挫裂傷者，如雙側(cè)挫裂傷均較重，行雙側(cè)額部開(kāi)顱，本組11例;如一側(cè)病情輕者，可選病重側(cè)額部開(kāi)顱，本組7例;單側(cè)腦挫裂傷者行同側(cè)額部開(kāi)顱，本組17例。在挫傷灶清除后觀察腦張力、腦搏動(dòng)情況決定骨瓣的去留，如腦組織膨出嚴(yán)重，可切除部分額葉。

2 結(jié)果

本組56例患者，手術(shù)治療35例，隨訪半年至1年，良好22例，輕殘5例，中殘生活自理3例，重殘植物生存2例，3例死亡，最終保守治療21例，隨訪半年至1年，恢復(fù)良好。

3 討論

由于枕部著力時(shí)可導(dǎo)致額葉減速性運(yùn)動(dòng)，前顱窩底部凹凸不平，額葉底部及內(nèi)側(cè)腦組織易形成對(duì)沖挫裂傷［2］。額葉腦挫裂傷早期，由于占位效應(yīng)來(lái)源于前顱窩，對(duì)腦干的壓迫較晚，故患者出現(xiàn)腦疝的癥狀及體征相對(duì)較緩慢。隨著腦挫裂傷、腦水腫的加重，腦組織缺血缺氧，代謝紊亂，進(jìn)一步加劇占位效應(yīng)，使前顱窩壓力逐漸增大并后移，顱腦CT見(jiàn)側(cè)腦室前角受壓變小，雙側(cè)額葉腦挫裂傷時(shí)中線結(jié)構(gòu)可無(wú)明顯偏移，但環(huán)池間隙閉塞不清，臨床上出現(xiàn)腦干受壓征象，表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重，生命體征發(fā)生變化，顱內(nèi)壓升高經(jīng)脫水治療不易控制，瞳孔直徑大小改變，直至腦疝形成，腦疝形成是死亡的主要原因［2］。

額葉挫裂傷的治療可首先考慮保守治療，在類似病例治療時(shí)采取保守治療的患者康復(fù)時(shí)間明顯短于手術(shù)治療的患者，并且可以減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。?？浦委熤饕槍?duì)減輕繼發(fā)腦水腫、控制顱高壓。由于額葉挫裂傷后挫裂傷組織周邊混雜水腫共同形成占位效應(yīng)，所以血腫量不能準(zhǔn)確反映真實(shí)占位效應(yīng)，隨著額葉水腫范圍的擴(kuò)大與加重，患者顱內(nèi)壓會(huì)進(jìn)一步增高，因此，要注意本病的特殊性，減少突發(fā)死亡，及時(shí)果斷的采取手術(shù)治療是十分必要的［3］。

額葉挫裂傷的手術(shù)指征:①對(duì)沖性腦挫裂傷患者顱內(nèi)血腫＞30 ml應(yīng)考慮手術(shù)［1，4］。②傷后即有煩躁不安、昏迷甚至瞳孔改變，CT表現(xiàn)額葉腦腫脹明顯，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)壓力持續(xù)大于25 mm Hg［5］。③單側(cè)挫裂傷，血腫占據(jù)額葉1/2以上，環(huán)池縮小，腦室系統(tǒng)縮小，側(cè)腦室前角受壓縮小，變平甚至閉塞，中線偏移＞3 mm［4］。④雙側(cè)挫裂傷，環(huán)池、鞍上池閉塞，腦室系統(tǒng)受壓，特別是雙側(cè)腦室前角閉塞，中線結(jié)構(gòu)可不移位［6］。⑤傷后神志清，住院期間意識(shí)障礙逐漸加深，甚至并發(fā)尿失禁與瞳孔改變者［4］。⑥腦挫裂傷周圍水腫持續(xù)加重，伴顱內(nèi)壓持續(xù)增高不宜控制者［5］。⑦發(fā)生于額葉及顱前凹的對(duì)沖性腦挫傷在CT上中線移位常不明顯，只要患者腦挫傷重，散在出血點(diǎn)多，患者頭痛劇烈難以控制應(yīng)考慮手術(shù)［4］。

具體手術(shù)方法:由于額葉腦挫裂傷后繼發(fā)性腦水腫較重，在選擇手術(shù)方式時(shí)均未采取錐顱穿刺血腫抽吸法;在開(kāi)顱探查病灶清除術(shù)中，如需雙側(cè)開(kāi)顱中間需保留2～3 cm寬骨橋，維持正常顱腔形態(tài)，保護(hù)矢狀竇;國(guó)內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為雙側(cè)額葉腦挫裂傷，若有一側(cè)病情較輕可只在病情較重一側(cè)開(kāi)顱，術(shù)中大腦鐮切開(kāi)清理較輕一側(cè)［6，7］，筆者不予認(rèn)同，如切開(kāi)大腦鐮可以清除的對(duì)側(cè)挫裂傷灶，可以繼續(xù)保守治療，需要手術(shù)清除的血腫很難通過(guò)此種方法清除;關(guān)于骨瓣的去留，需要在觀察術(shù)后腦張力的情況下對(duì)患者顱腦損傷的整體情況進(jìn)行判斷。

額葉腦挫裂傷為臨床多發(fā)病，病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，可短時(shí)間病情變化引起呼吸驟停，死亡率高［7］。在診治過(guò)程中，我們應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及生命體征，動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦 CT［5，8］，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前、術(shù)后給予合理綜合治療，提高治愈率，減少并發(fā)癥及病死率。

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