機(jī)械通氣患者人工氣道內(nèi)吸痰的研究進(jìn)展

廖常菊 林清芳

機(jī)械通氣患者人工氣道內(nèi)吸痰的研究進(jìn)展

廖常菊 林清芳

本文從吸痰時機(jī)，吸痰管、吸痰負(fù)壓的選擇，吸痰時間，吸痰管插入的深度，吸痰方法的改進(jìn)以及非旋轉(zhuǎn)式吸痰等方面綜述了機(jī)械通氣患者人工氣道吸痰的研究進(jìn)展。

機(jī)械通氣; 人工氣道; 吸痰

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣進(jìn)行生命支持、治療呼吸衰竭已成為一種常規(guī)手段。為了給機(jī)械通氣患者及時、安全、有效的吸痰，防止各種并發(fā)癥，護(hù)理人員對此進(jìn)行了大量的探討，提出了一些新的觀點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1 機(jī)械通氣患者人工氣道吸痰研究現(xiàn)狀

1.1 吸痰時機(jī) 頻繁吸痰可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，加重低氧血癥和急性左心功能衰竭，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associatedpneumonia，VAP)發(fā)生的機(jī)會;吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，甚至導(dǎo)致窒息。常規(guī)規(guī)定每1～2 h吸痰1次，保證氣道分泌物的清除［1～3］。新的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)按需吸痰。Wood［4］報道按需吸痰要求護(hù)士能夠判斷患者需要吸痰的時機(jī)。張會芝等［5］對機(jī)械通氣患者的吸痰指征分為3方面來觀察:(1)客觀因素，包括痰鳴音、患者咳嗽、氣道壓力上升、血氧飽和度下降;(2)患者因素，如患者主動要求吸痰;(3)護(hù)士因素，如護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該吸痰，或遵醫(yī)囑，或按時間。綜合多位學(xué)者的報道［2，4～7］，患者需要吸痰的指征有:在病床旁聽到或肺部聽診有痰鳴音時或?qū)Ч芸谝缣?，清醒患者主動示意“吸痰”，出現(xiàn)頻繁嗆咳、發(fā)紺、血氧飽和度(SpO2)下降，胸部物理治療后，霧化吸入后，氣囊放氣前后，更換體位前后，呼吸機(jī)流量或壓力曲線呈鋸齒狀振蕩，排除呼吸機(jī)管路積水，定壓控制呼吸時出現(xiàn)潮氣量不足報警，定容控制呼吸時出現(xiàn)氣道峰壓升高報警等。但筆者認(rèn)為將SpO2下降作為吸痰指征應(yīng)排除呼吸機(jī)管路意外斷開、打折、呼吸機(jī)模式、參數(shù)不能適應(yīng)病情需要以及患者病情變化所導(dǎo)致的SpO2的下降等;將呼吸機(jī)流量或壓力曲線呈鋸齒狀振蕩作為吸痰指征應(yīng)排除呼吸機(jī)管路積水以及由于觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高導(dǎo)致的誤觸發(fā)，將定壓控制呼吸時出現(xiàn)潮氣量不足報警作為吸痰指征應(yīng)排除氣囊漏氣、呼吸機(jī)管路連接不緊密等;另外需要強(qiáng)調(diào)的是僅簡單的依據(jù)氣道壓力升高來判斷吸痰的時機(jī)，這是不精確的，因?yàn)闅獾缐毫Φ淖兓苯臃从澈粑雷枇头雾槕?yīng)性的變化。當(dāng)Ppeak與Pplat同時升高，氣道峰壓與平臺壓的差值(Ppeak－Pplat)不變或升高不明顯，表示肺的順應(yīng)性降低，不能通過護(hù)士的吸痰解決，應(yīng)告知醫(yī)生采取其他干預(yù)手段;而(Ppeak－Pplat)明顯增高則表明氣道阻力升高，在排除呼吸機(jī)管路打折、管道扭曲、人機(jī)拮抗、患者嗆咳、咳嗽等原因后，可判斷為痰液阻塞引起，作為吸痰的指征。在Pedersen［8］的研究中表明，氣道內(nèi)的分泌物在8 h內(nèi)就會緩慢形成，如果8 h內(nèi)患者仍然無吸痰指征也應(yīng)進(jìn)行一次氣道吸引。

1.2 吸痰管的選擇 吸痰管宜選用管壁光滑、軟硬適中、多孔、透明、壓力可控的硅膠管。建議成人和兒童使用的吸痰管的外徑小于其他使用的氣管插管、氣管切開套管內(nèi)徑的50%，嬰兒小于70%［9］。吸痰管的型號用F來標(biāo)識，F(xiàn)是管徑的計量單位，Lf≈0.333 mm。常見的型號有 5 F、6 F、8 F、12 F、14 F、16 F、18 F、20 F 等。選擇吸痰管型號的計算公式:吸痰管型號(F)=［人工氣道套管內(nèi)徑(mm)－2］×2［10］。例如人工氣道內(nèi)徑為8 mm，應(yīng)選擇型號為12 F的吸痰管。但也有學(xué)者［10］認(rèn)為吸痰時保證人工氣道內(nèi)一半的氣體流量即可，根據(jù)管腔內(nèi)氣液體流量的計算公式為π×r2×流速，來采用相應(yīng)的吸痰管管徑，而不是人工氣道管徑的1/2，因此，建議選擇吸痰管型號的計算公式改為:吸痰管型號(F)=［人工氣道套管內(nèi)徑(mm)－1］×2。例如，人工氣道內(nèi)徑為8 mm，可選擇型號為14 F的吸痰管。這樣在不加重吸痰造成缺氧的基礎(chǔ)上，盡可能增大吸痰管的管徑，保證吸痰的效果。

1.3 吸痰負(fù)壓的選擇

1.3.1 吸痰負(fù)壓應(yīng)盡可能小，以減少肺不張、缺氧和對氣道黏膜的損傷［4］。目前我國衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸痰壓力為150～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，國內(nèi)文獻(xiàn)報道或推薦的吸痰負(fù)壓范圍波動較大，在50～400 mm Hg之間［3］。Oh等［10］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，臨床采用的吸痰負(fù)壓都基于各自的經(jīng)驗(yàn).缺少實(shí)證性，超過50%的文獻(xiàn)采用了－80～120 mm Hg的負(fù)壓。Rosen等［11］認(rèn)為，實(shí)際作用在肺部的負(fù)壓壓力并不能夠通過負(fù)壓吸引裝置表盤上的讀數(shù)來反映，而是取決于吸痰管管徑和人工氣道內(nèi)徑的比率、吸痰持續(xù)時間、痰液的量和粘稠度。美國呼吸治療協(xié)會2004年臨床實(shí)踐指南，提到成人適合的負(fù)壓范圍是 13.3 ～20.0 kPa［12］。

1.3.2 傳統(tǒng)的吸痰是阻斷負(fù)壓插吸痰管(即正壓進(jìn)，負(fù)壓出)，近年有文獻(xiàn)報道人工氣道吸痰帶負(fù)壓進(jìn)管［13］。筆者認(rèn)為人工氣道吸痰時插入吸痰管的過程是否開放負(fù)壓關(guān)鍵取決于痰液的位置，如果痰液在氣管導(dǎo)管內(nèi)，應(yīng)在插入吸痰管時開放負(fù)壓，以免將導(dǎo)管內(nèi)的痰液帶入氣道，即痰液位置高由高吸至低，痰液位置低由低吸至高，避免一插到底。

1.3.3 研究表明［14］用他們設(shè)計的新型雙腔氣管導(dǎo)管插管，會減少吸痰的副反應(yīng)，補(bǔ)償負(fù)壓吸引過程中引起氣道壓力的降低。

1.4 吸痰管插入的深度 傳統(tǒng)的吸痰管插入深度與氣管套管長度相同，這樣只能吸盡人工氣道內(nèi)的分泌物.不能徹底吸出氣管深部的痰液［3］。文獻(xiàn)報道［4］采用深部吸痰，將吸痰管插入至遇到阻力(即氣管隆突處)后將吸痰管上提1～2 cm，再打開負(fù)壓吸引，吸痰效果較為理想。但由于吸痰管插入時直接觸及氣管分叉處隆突，易對氣管黏膜造成損傷。有研究［15～16］將患者分為三組:A組為淺吸痰，即將吸痰管插入的深度小于氣管插管或氣管套管的長度;B組為深吸痰，將吸痰導(dǎo)管插入氣管直至遇到阻力，再上提l～2 cm;C組吸痰管插入的深度為氣管插管或氣管切開套管長度再延長1 cm。結(jié)果表明，C組吸痰方式既可吸盡人工氣道外氣管深部的痰液，又可避免碰觸氣管分叉處隆突對氣管黏膜造成的損傷，并且減少了刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感染，吸痰效果好。氣管插管或氣管切開套管長度再延長1 cm的位置，可通過測量胸骨上2～3 cm處至氣管插管或氣管切開套管末端的長度來判斷。現(xiàn)臨床使用的吸痰管沒有刻度，護(hù)士可以通過掌握所用的吸引管的長度，并在插入時通過判斷剩余部分的長度來推算插入的深度。

1.5 非旋轉(zhuǎn)式吸痰法 傳統(tǒng)的吸痰法是常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰，目的是徹底清除導(dǎo)管側(cè)壁分泌物，以達(dá)到徹底吸痰的目的。有研究報道［12］非旋轉(zhuǎn)式吸痰法是安全有效的，對患者的心率、SpO2等影響小，可減輕患者吸痰的不適，吸痰過程中減少旋轉(zhuǎn)動作，理論上講，非旋轉(zhuǎn)式吸痰法會影響吸痰效果，但研究表明旋轉(zhuǎn)式吸痰與非旋轉(zhuǎn)式吸痰的吸引效果無統(tǒng)計學(xué)差異。分析其原因:(1)常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰法是針對老式吸痰管而制定的方法，因?yàn)槔鲜轿倒苤辉趯?dǎo)管頂端有一個吸引孔，而目前臨床使用的一次性吸痰管在距頂端開口不同長度、不同側(cè)面增加了2個吸引側(cè)孔，即使不旋轉(zhuǎn)吸痰管也不會影響清除導(dǎo)管側(cè)壁的分泌物。(2)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑7～8 mm，吸痰管外徑3.5～4 mm，吸痰管在導(dǎo)管內(nèi)吸痰時空隙2 mm，側(cè)孔負(fù)壓可直接作用至導(dǎo)管側(cè)壁。(3)體外模擬實(shí)驗(yàn)表明，由于吸痰管柔軟且有一定長度，吸痰過程中的旋轉(zhuǎn)動作并不能使導(dǎo)管內(nèi)吸痰管的前端旋轉(zhuǎn)，非旋轉(zhuǎn)式吸痰法減輕患者吸痰時認(rèn)為旋轉(zhuǎn)動作引起不適。

2 小結(jié)與展望

吸痰操作正確與安全與否不僅直接關(guān)系到機(jī)械通氣治療的效果、轉(zhuǎn)歸，而且也關(guān)系到其他所有預(yù)防和控制肺部感染的措施是否有效。吸痰不僅僅是一個單純的護(hù)理操作，還需要護(hù)士具有專業(yè)的觀察、系統(tǒng)的分析和準(zhǔn)確的判斷能力，同時要求護(hù)士要建立循證護(hù)理的科學(xué)理念來獲得最新、最可靠的科學(xué)依據(jù)支持。

［1］蔣冬梅，唐春炫.ICU護(hù)士必讀［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2006:98.

［2］張?zhí)m芳，朱秀華，張玲.適時吸痰對機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(11):12 －13.

［3］曹珍珠.人工氣道吸痰的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(4):73－74.

［4］Wood C J.Can Nurses Safely Assess the Need for Endotracheal Suction in Short－ term Ventilated Patients，Instead of Using Routine Techniques［J］.Intensive Crit Care Nurs，1998，14(4):170 － 178.

［5］張會芝，王攀峰，肖順貞.呼吸衰竭患者機(jī)械通氣適時吸痰的探討［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(4):16 －17.

［6］李愛玲.機(jī)械通氣適時吸痰的護(hù)理與探討［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(20):4846 －4847.

［7］孫業(yè)秀.探討機(jī)械通氣患者吸痰的最佳時機(jī)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(7):54 －55.

［8］Pedersen CM，Rosendahl－ Nielsen M，Hjermind J，et al.Endotracheal suctioning of the adult intubated patient－what is the evidence?［J］.Intense Crit Care Nurs，2009，25(1):21 － 30.

［9］AARC Clinical Practice Guidelines.Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010［J］.Respir Care，2010，55(6):758 －764.

［10］Oh H，Seo W.A Meta－analysis of the Efects of Various Interventions in Preventing Endotraeheal Suction － induced Hypoxemia［J］.J Clin Nurs，2003，12(6):912 －924.

［11］Rosen M，Hillard E K.The efects of negative pressure during tracheal suction［J］.Anesth Analg，1962，41:50 －57.

［12］American Association for Respiratory Care.Nasotracheal suctioning 2004 revision ＆ update［J］.RespirCare，2004，49(9):1080－1084.

［13］來純云，陳靜雯.非旋轉(zhuǎn)式吸痰法應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(4B):12 －14.

［14］Reissmann H，Bohm SH，Suarez － sipmann F，et al.Suctioning through a double－lumen endotracheal tube helps to prevent alveolar collapse and to preserve ventilation［J］.Intensive Ca re Med，2005，2:3.

［15］龐愛華.人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度的臨床研究［J］.護(hù)理研究，2004，18(2):351 －352.

［16］王艷云，高峰.人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度臨床研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(6):6.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.04.096

643000四川省自貢市第一人民醫(yī)院

廖常菊

2011－12－09)

(本文編輯:連勝利)