低體重先心病直視術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)

陸麗麗

由于先天性心臟病診治技術(shù)的進(jìn)步，低體重嬰幼兒手術(shù)逐漸增多。嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)和治療是降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，提高手術(shù)成功率和治愈率的關(guān)鍵。筆者所在科自2010年8月～2011年10月對(duì)124例低體重嬰幼兒施行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)精心監(jiān)護(hù)，取得了較好的效果。

1 臨床資料

本組124例，其中男67例，女57例，年齡3個(gè)月～2.3歲，體重5～10 kg，平均7.75 kg。簡(jiǎn)單病種76例，包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損(其中64%伴動(dòng)脈導(dǎo)管及卵圓孔未閉)、室間隔缺損(其中30.7%伴卵圓孔未閉，19%伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，15%伴右室流出道狹窄)、主動(dòng)脈縮窄、心內(nèi)膜墊缺損;復(fù)雜病種48例，包括法洛四聯(lián)癥(其中12%伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，31%伴卵圓孔未閉)、右室雙腔心同時(shí)伴房室間隔缺損、部分型或完全型肺靜脈畸形引流。合并肺動(dòng)脈高壓73例(58.9%)。除1例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在非體外循環(huán)下手術(shù)外，其余均在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)矯治心臟畸形。

2 結(jié)果

本組124例，痊愈121例，死亡3例(2.41%)，死亡原因:嚴(yán)重低心排2例，低心排合并腎衰1例。術(shù)后并發(fā)癥包括:頑固性惡性心律失常1例;低心排13例;呼吸功能不全3例;急性腎功能衰竭4例;毛細(xì)血管滲漏綜合癥2例;乳糜胸1例。

3 討論

3.1 術(shù)后監(jiān)護(hù)

3.1.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) (1)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖的頻率、節(jié)律和波形，心率維持于100～160次/min。同時(shí)嚴(yán)密觀察四肢皮膚有無花斑或發(fā)紺，是否濕冷，以了解循環(huán)狀況。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)BP和中心靜脈壓(CVP)，血壓控制情況與患兒基礎(chǔ)血壓相對(duì)照，標(biāo)準(zhǔn)為達(dá)到尿量正常，肢端干燥、溫暖。本組左向右分流的患兒CVP維持在6～12 mm H2O;紫紺型先心病患兒CVP維持在10～14 mm H2O;雙向格林術(shù)后患兒CVP維持在20～25 mm H2O。當(dāng)血壓下降時(shí)，不要急于增加血管活性藥物用量，首先應(yīng)結(jié)合CVP，鑒別是容量負(fù)荷不足，還是心肌收縮無力、心功能不全。在本組血壓下降，心率增快的15例患兒中，11例BP和CVP低，考慮血容量不足，加快擴(kuò)容，血壓上升，心率降至正常。4例出現(xiàn)擴(kuò)容后BP無變化，CVP升高，考慮心功能不全所致，聯(lián)合用藥后效果理想。對(duì)低體重嬰幼兒要根據(jù)實(shí)際病情嚴(yán)格控制好擴(kuò)容速度，一般10 kg以下患兒，每小時(shí)液體入量控制在4 ml/(kg·h)，但這并不適用于所有患兒，對(duì)術(shù)后引流液多者，要精確測(cè)量每小時(shí)引流液的量，按照每小時(shí)出多少補(bǔ)多少原則，擴(kuò)容過程中嚴(yán)密觀察肝臟的大小、CVP的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)右心功能不全或容量負(fù)荷過重。本組2例患兒血壓過高，給予硝酸甘油0.25～2 μg/(kg·min)控制，效果不理想時(shí)給予硝普鈉0.2 μg/(kg·min)，每5 ～10 min增加0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，直至有效，血容量不足時(shí)慎用硝普鈉，用藥期間嚴(yán)密關(guān)注血壓變化，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整泵入速度。密切觀察有無房性或室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過速及交界性異位心動(dòng)過速等心律失常，如有異常，立即處理。本組1例法洛四聯(lián)癥患兒進(jìn)ICU后即出現(xiàn)頑固性惡性心律失常，對(duì)藥物反應(yīng)差，立即行床旁開胸，開胸后心率(律)好轉(zhuǎn)，考慮與心肌細(xì)胞水腫、胸壁壓迫有關(guān)，延遲關(guān)胸24 h后行關(guān)胸術(shù)，關(guān)胸后病情平穩(wěn)，患兒順利拔管脫機(jī)。(2)低心排是嬰幼兒心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是先心病術(shù)后死亡的主要原因之一［1］。主要臨床表現(xiàn)有心動(dòng)過速、血壓低、少尿或無尿、中心性高熱、末梢濕冷、酸中毒、反應(yīng)低下或躁動(dòng)等表現(xiàn)。本組13例低心排患兒，采取的措施是預(yù)防低氧血癥、糾正酸中毒、維持電解質(zhì)平衡，在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用多巴胺3～10 μg/(kg·min)、米力農(nóng) 0.25 ～ 0.75 μg/(kg·min)、腎上腺素 0.01～0.2 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素 0.01～0.4 μg/(kg·min)、10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣 2 ～3 ml/h，對(duì)改善心功能、糾正低心排效果良好。(3)個(gè)體化的液體管理:術(shù)后早期嚴(yán)格控制輸液量及速度，保證出入量負(fù)平衡，待心功能好轉(zhuǎn)后再逐步放寬對(duì)液體的限制。根據(jù)Hb、Hct、BP、CVP、膠體滲透壓、胸腔引流液量、出血及凝血功能狀態(tài)、尿量及眼瞼、甲床顏色選擇不同膠體液。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變、出量、肝臟大小、全身浮腫情況及時(shí)調(diào)整輸液量及速度，術(shù)后早期針對(duì)不同患兒綜合考慮，找出合適的標(biāo)準(zhǔn)［2］。術(shù)后24 h，總液體入量限制在正常所需量的50%，24 h后，機(jī)械通氣者總液體入量為正常所需量的80%，嬰幼兒不顯性失水較多，應(yīng)充分估計(jì)。為精確控制每小時(shí)的入量，所有液體均使用微量輸液泵輸入，要求輸液泵擺放整齊，注射器上標(biāo)明各種藥物名稱、劑量、配制方法、時(shí)間，延長(zhǎng)管上以紅色標(biāo)簽注明各藥物名稱，以便搶救時(shí)及時(shí)辨認(rèn)。對(duì)血壓波動(dòng)大的患兒，采用泵換泵的方法更換血管活性藥物，此方法可有效避免更換藥物時(shí)的循環(huán)波動(dòng)。(4)觀察尿量及性質(zhì):尿量是反映術(shù)后心排出量和外周灌注的最敏感的指標(biāo)。本組病例均測(cè)量每小時(shí)尿量，維持尿量在2 ml/(kg·h)。出現(xiàn)少尿時(shí)，不要急于利尿，本組出現(xiàn)尿量少的10例患兒中，3例在血壓升高的情況下尿量增加;7例考慮液體限制過嚴(yán)，入量不夠所致，經(jīng)液體復(fù)蘇后尿量增加。手術(shù)后2～4 h，患兒可因手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致高血糖反應(yīng)而出現(xiàn)滲透性利尿，12～18 h后隨著血糖水平的下降，尿量將減少至1 ml/(kg·h)以下，此階段為了減輕心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)心功能的恢復(fù)，需要給予小劑量呋塞米0.3～0.5 mg/(kg·次)間斷利尿或持續(xù)泵入呋塞米0.1～0.4 mg/(kg·h)(持續(xù)泵入可保證尿液的穩(wěn)定排出，最大限度減少循環(huán)波動(dòng))，尿量增加時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀變化，及時(shí)補(bǔ)充，避免誘發(fā)心律失常。同時(shí)應(yīng)注意觀察尿液顏色、有無混濁沉淀。血紅蛋白尿一般術(shù)后18～36 h消失［3］，如時(shí)間長(zhǎng)，可遵醫(yī)囑利尿、堿化尿液，防止損害腎功能。(5)體溫的維護(hù):嬰幼兒術(shù)后應(yīng)置入復(fù)溫平臺(tái)，常規(guī)監(jiān)測(cè)肛溫，體溫＜36℃時(shí)，加強(qiáng)保暖，體溫升至37℃，即可頭部墊自制的手套水袋降溫(一次性醫(yī)用橡膠手套內(nèi)灌滿水，放入冰箱冷藏備用)，體溫＞37.5℃應(yīng)頭部予以紗布冷敷，背部放置冰墊，當(dāng)體溫＞39℃時(shí)，可溫水擦浴、鼻飼藥物或使用降溫毯，在降溫的同時(shí)，要加強(qiáng)四肢末梢的保暖，避免寒戰(zhàn)。積極控制中樞性高熱，可有效避免快速性心律失常的發(fā)生。本組大多數(shù)患兒體溫＞39℃時(shí)HR升至160～180次/min，當(dāng)體溫控制在36.5℃ ～37.0℃時(shí)，HR可控制在110～130次/min。

3.1.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

3.1.2.1 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置 選擇合適的呼吸機(jī)，選用小管徑的呼吸機(jī)連接管。多采用壓力型通氣方式，提倡低潮氣量高頻通氣，以減少呼吸機(jī)所致的肺損傷，吸氣峰壓要根據(jù)肺的阻力和順應(yīng)性調(diào)整，初始預(yù)設(shè)壓力可稍高，一般為18 cm H2O，隨著術(shù)后患兒肺順應(yīng)性改善而逐步下調(diào)。F為25～35次/min;FiO2為 70% ～80%;Ti∶E 為 1∶1.5～1∶2;PEEP為3～4 cm H2O，雙向格林手術(shù)禁用;自主吸氣觸發(fā)靈敏度為－2 cm H2O。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果、肺部聽診、胸片情況隨時(shí)調(diào)整。對(duì)于中、重度肺動(dòng)脈高壓(PH)患兒，除鎮(zhèn)靜、肌松、過度通氣外，可選用前列地爾治療，必要時(shí)吸入一氧化氮。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)注意觀察患兒的一般情況(如面色、唇色、甲床顏色、經(jīng)皮血氧飽和度SpO2等)及血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，這是最直接、簡(jiǎn)便而且有效的監(jiān)護(hù)手段。本組有2例患兒出現(xiàn)痰阻，首先表現(xiàn)為心率增快、血壓下降、SpO2下降、雙肺聽診有痰鳴音，及時(shí)體療吸痰后循環(huán)平穩(wěn)。

3.1.2.2 鎮(zhèn)靜 輔助通氣期間，給以鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥，有利于氣體交換和全身狀況改善(常用芬太尼+維庫溴銨)。

3.1.2.3 濕化、拍背、吸痰 小兒氣管插管口徑較小，為避免分泌物干燥阻塞管道，采用MR810、MR850濕化器，吸入氣體可持續(xù)加濕加溫到35℃，相對(duì)濕度100%。強(qiáng)調(diào)正確的胸部物理治療(定時(shí)翻身拍背)，提倡適時(shí)吸痰，吸痰前后應(yīng)短時(shí)間供純氧或皮囊供氧，吸痰過程中注意無菌操作。

3.1.2.4 床旁胸部X線攝片 患兒入ICU后即拍床旁胸片，本組3例呼吸功能不全的患兒，機(jī)械通氣時(shí)間為5～13 d，每天均拍床旁胸片，檢查氣管插管、胃管、胸腔引流管及靜脈插管的位置;胸腔有無積液或氣胸;是否存在肺不張、肺水腫、肺部炎性病變;觀察心臟大小，有無心包積液。

3.1.2.5 留置胃管 嬰幼兒腹式呼吸是呼吸的重要形式，腹脹會(huì)影響呼吸功能，而且嬰幼兒胃呈水平位，胃內(nèi)容物返流幾率高，吞咽反射不良，易造成誤吸［3］。所以，輔助呼吸期間，常規(guī)留置胃管，其作用有:(1)持續(xù)胃腸減壓，解除或減輕腹脹，避免影響呼吸;(2)觀察胃液的顏色、量、性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍;(3)藥物治療;(4)對(duì)于24 h不脫機(jī)的患兒，給予早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。胃管在拔除氣管插管時(shí)一并拔除。

3.1.2.6 正確選定拔管時(shí)機(jī) 拔管前停用鎮(zhèn)靜肌松藥，判斷意識(shí)是否清醒、肌力是否足夠，解除胃腸道的脹氣，靜脈應(yīng)用小劑量的激素(如地塞米松3～5 mg或甲強(qiáng)龍10～20 mg)及二羥丙茶堿0.0625 g，預(yù)防喉頭水腫、氣道痙攣。停機(jī)過程中，機(jī)械通氣模式不變，呼吸頻率每隔5～10 min遞減4～6次，頻率為6～8次/min后查血?dú)?，?duì)于較為煩躁的患兒可在頻率為10次時(shí)改皮囊供氧后查血?dú)猓粞獨(dú)饨Y(jié)果滿意，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可在充分吸痰后拔除氣管插管，改面罩霧化供氧，配制霧化液(滅菌注射用水20 ml+異丙托溴胺500 μg+布地奈德混懸液1 mg)。若出現(xiàn)喉頭水腫、氣道痙攣，除上述藥物外，加腎上腺素1 mg霧化吸入，同時(shí)保持患兒安靜。拔管后注意胸部物理治療(翻身和雙側(cè)臥位拍背，以利于痰液向大氣道引流)，并協(xié)助患兒咳嗽，對(duì)咳嗽較差的患兒，可經(jīng)鼻咽吸痰，防止痰液滯留而阻塞呼吸道。

3.1.3 引流管的監(jiān)護(hù) 術(shù)后妥善固定引流管，經(jīng)常擠壓，保持通暢，觀察引流液量、顏色、溫度、有無血凝塊。引流液多，未見血凝塊，應(yīng)測(cè)ACT，時(shí)間延長(zhǎng)考慮肝素中和不足，可以給魚精蛋白中和。紫紺型先心病患兒的引流液會(huì)稍多。密切觀察有無心包壓塞征象。若每小時(shí)胸液＞4 ml/kg，連續(xù)3 h，除密切觀察、及時(shí)補(bǔ)充血容量外，必要時(shí)開胸探查。做好乳糜胸的觀察，若胸液由淡紅色轉(zhuǎn)為黃色或乳白色且伴渾濁，應(yīng)警惕是否出現(xiàn)乳糜胸，行胸腔積液乳糜檢查可確診。本組1例出現(xiàn)乳糜胸，經(jīng)持續(xù)胸腔閉式引流、輸血、輸?shù)鞍?、腸外營養(yǎng)、高蛋白高熱量低脂飲食等保守治療后自愈。

3.1.4 重要臟器功能的監(jiān)護(hù)

3.1.4.1 神經(jīng)系統(tǒng) 麻醉未清醒前觀察瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏，肌張力有無減弱或增強(qiáng)。明確清醒后才能鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜過程中除觀察上述表現(xiàn)外，還需注意有無抽搐。

3.1.4.2 腎臟 低體重嬰幼兒急性腎功能衰竭(ARF)最常見的病因是腎灌注量減少，主要原因是低血壓和低心排。對(duì)此類有ARF跡象的患兒，早期行腹膜透析(PD)治療，對(duì)有效地糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，排出血液中的氮質(zhì)和代謝廢物，控制液體的平衡及術(shù)后患兒的生存起著重要的作用［4］。本組4例術(shù)后進(jìn)監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)低心排，導(dǎo)致少尿＜1 ml/(kg·h)，大量利尿劑治療無效，同時(shí)伴有血鉀進(jìn)行性上升、水腫并有腹水形成、酸中毒、尿素氮升高，為爭(zhēng)取生存率，床旁置腹膜透析管。采用低容量持續(xù)透析技術(shù)，根據(jù)患兒鈉或水分清除情況，決定增加留腹時(shí)間還是增加交換次數(shù)，患兒水腫嚴(yán)重時(shí)，選用4.25%的腹透液，腹腔內(nèi)僅保留30 min，增加交換次數(shù)，使超濾效果更加顯著。透析過程中注意監(jiān)測(cè)血糖，加強(qiáng)靜脈高營養(yǎng)支持(補(bǔ)充血漿或蛋白)。經(jīng)透析后，3例患兒腎功能恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定，順利拔除

氣管插管，1例死亡。

3.1.4.3 消化系統(tǒng) 低體重嬰幼兒的生理特點(diǎn)決定了術(shù)后不但要重視循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，消化系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)也不容忽視。術(shù)后早期進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，避免腸黏膜的萎縮和由此引起的細(xì)菌移位，促進(jìn)組織修復(fù)。鼻飼液的選擇:6個(gè)月以內(nèi)的患兒首選母乳，除此之外鼻飼配方奶。開始時(shí)量要少，逐漸增加，間隔4～6 h，注意有無腹脹，隨時(shí)聽診腸鳴音。每次鼻飼前抽出胃內(nèi)殘存物，觀察胃排空情況、有無奶塊，同時(shí)注意大便性狀、有無奶瓣，對(duì)消化不良、胃排空延遲者，除調(diào)整鼻飼量及間隔時(shí)間外，再輔以藥物，助消化，緩解腹脹。拍背體療、吸痰應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行。如果出現(xiàn)胃腸道出血，應(yīng)禁止腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.1.5 其他方面

3.1.5.1 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 術(shù)后應(yīng)定時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。根?jù)監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，低體重嬰幼兒易發(fā)生血糖過低，采用10%葡萄糖配置所有藥液，可有效防止術(shù)后低血糖的發(fā)生;保持血鉀3.5～4.0 mmol/L、血清鎂0.75～1.0 mmol/L，可有效預(yù)防快速性心動(dòng)過速;保持血離子鈣為1.14～1.3 mmol/L，對(duì)維護(hù)嬰幼兒正常心肌收縮功能，維持正常血壓尤為重要。

3.1.5.2 毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS) 對(duì)低齡低體重、深低溫、體外循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)的患兒，要警惕出現(xiàn)滲漏，其發(fā)生可能與炎性介質(zhì)釋放而致使毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。本組1例7個(gè)月、5 kg、室間隔缺損伴卵圓孔未閉的患兒，1例1.4歲、8 kg、法洛四聯(lián)癥的患兒，術(shù)后早期即出現(xiàn)全身嚴(yán)重水腫、肺間質(zhì)水腫、腹水、低蛋白血癥、血壓不穩(wěn)定，輸入大量膠體來維持血壓等一系列癥狀，診斷為CLS。處理:應(yīng)用激素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血漿蛋白，在急性滲出期輸大量膠體維持有效循環(huán)血量，保證各臟器灌注，恢復(fù)期為防止大量液體回滲加重肺水腫，應(yīng)給予積極的利尿治療，氧分壓不理想時(shí)可采用較高的吸入氧濃度，增加PEEP，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。經(jīng)上述處理后，患兒痊愈。

由于低體重嬰幼兒存在不同程度的營養(yǎng)不良，免疫功能低下，組織器官功能尚不成熟，對(duì)創(chuàng)傷的耐受力差，術(shù)后病情變化快而復(fù)雜。所以，要護(hù)理好低體重先心病患兒，首先要用心思考患兒目前主要問題是什么，潛在危險(xiǎn)是什么，醫(yī)護(hù)緊密合作，采取個(gè)體化、有預(yù)見性的措施;其次要規(guī)范低體重先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī)，使監(jiān)護(hù)水平整體上升。

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