老年髖部骨折術(shù)后譫妄的原因分析及防治

范洪偉 鄧春榮 石光越 王震軍 王金輝

老年患者術(shù)后譫妄也稱急性意識(shí)障礙，是伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫性的器質(zhì)性腦部綜合征[1]，是老年患者術(shù)后一種常見術(shù)后并發(fā)癥。譫妄常表現(xiàn)出軀體疾病和藥物中毒的特點(diǎn)，臨床上認(rèn)識(shí)不清會(huì)延誤診治，給患者家庭帶來很大心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是4年后譫妄與非譫妄患者的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。筆者所在科自2004年6月-2011年8月手術(shù)治療老年髖部骨折患者252例，其中36例患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄，現(xiàn)回顧分析252例患者臨床資料，初步探討老年髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生的原因及治療，以便臨床上更好地對其預(yù)防與治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男21例，女15例，年齡65～84歲，平均72.6歲。術(shù)前這些患者均排除老年性癡呆和精神性障礙病史，無譫妄病史。股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)18例，全髖關(guān)節(jié)置換11例，股骨頭置換7例。椎管內(nèi)麻醉16例，全身麻醉20例。合并高血壓病、2型糖尿病、阻塞性肺部疾病或腦卒中病史22例。

1.2 診斷依據(jù) 根據(jù)美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)《DSM-IV》制定的譫妄評(píng)定法(CAM)的標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起病，病情波動(dòng)；(2)注意力不集中或不注意；(3)思維無序；(4)意識(shí)水平改變。如果患者特征(1)、(2)存在，加上(3)或(4)的任意一條，即可診斷譫妄。

1.3 方法 患者入院后給予皮牽引，及時(shí)補(bǔ)液、給氧、止痛，糾正貧血及低蛋白血癥、鎮(zhèn)靜、全身支持療法，合并心腦血管病變患者應(yīng)用腦血管活性藥物舒血寧注射液20 ml加入液體靜滴，1次/d、持續(xù)5 d。針對躁狂等興奮狀態(tài)采取藥物治療，常用藥物有氟哌啶醇、安定等，治療后患者癥狀均能很快得到控制，氟哌啶醇可靜脈注射負(fù)荷量0.5～2 mg，老年患者應(yīng)從小劑量開始。如癥狀不緩解，可每15～20 min靜脈追加負(fù)荷量的雙倍劑量，直至躁動(dòng)癥狀緩解。氟哌啶醇治療期間應(yīng)監(jiān)測ECG，注意QT間期變化。如發(fā)生錐體外系癥狀，應(yīng)停藥，并可給予苯海拉明。

2 結(jié)果

術(shù)后12 h以內(nèi)發(fā)生譫妄5例，1～5 d發(fā)生31例。臨床表現(xiàn)為突然起病，表現(xiàn)為躁狂，大聲喊叫，神志不清，言語錯(cuò)亂，思維混亂，煩躁不安，答非所問者19例；伴有不同程度記憶障礙，定向力障礙，對周圍事物理解判斷障礙，有視聽幻覺及被害妄想癥14例。情緒低落，不進(jìn)食，嗜睡，不認(rèn)家人，不說話3例。癥狀持續(xù)1～4 d，白天減輕或正常，夜晚癥狀加重。待意識(shí)恢復(fù)后，對出現(xiàn)的這些癥狀大部分遺忘。20例出現(xiàn)貧血(血紅蛋白低于90 g/L)，8例出現(xiàn)低蛋白血癥(血漿白蛋白低于30 g/L)，8例出現(xiàn)不同程度的低氧血癥。針對病人不同情況及時(shí)采取措施，能夠減少譫妄的出現(xiàn)，確診后采取上述方法，也很快治愈。

3 討論

老年人髖部骨折術(shù)后部分出現(xiàn)譫妄，影響患者康復(fù)，給家人帶來心理恐慌。譫妄是腦功能暫時(shí)性機(jī)能障礙，可導(dǎo)致死亡，能夠引起康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等，嚴(yán)重時(shí)甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量。據(jù)國內(nèi)外諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率為15%～61%[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率高于深靜脈血栓發(fā)生率，其死亡率高于深靜脈血栓發(fā)生率，其死亡率高于深靜脈血栓進(jìn)展為肺栓塞導(dǎo)致的死亡率[4]。術(shù)后譫妄其確切的病理機(jī)制尚不完全清楚，有學(xué)者研究其發(fā)病機(jī)制，是多種因素的綜合作用，主要和以下因素密切相關(guān)。

3.1 譫妄病因

3.1.1 年齡因素 通過筆者所在醫(yī)院本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大發(fā)生譫妄的幾率越大，與其他研究結(jié)果表明在術(shù)后譫妄患者中高齡是譫妄的危險(xiǎn)因素相一致[5]。Tersa和Sehor均發(fā)現(xiàn)，70歲以上的患者譫妄發(fā)生率明顯提高[6]。老年人的各項(xiàng)生理功能退化，尤其是大腦功能的退化以及代償能力的降低可能是一個(gè)重要原因。有研究表明，隨著年齡的增長，腦組織出現(xiàn)退行性變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、腎上腺素、γ-氨基丁酸的含量發(fā)生改變，乙酰膽堿(Ach)含量降低，去甲腎上腺素(NE)、γ-氨基丁酸(GABA)升高，腦內(nèi)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙可能是譫妄發(fā)生的主要致病基礎(chǔ)[7]。另外，創(chuàng)傷和髖部手術(shù)使老年人處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺、腎上腺素和多巴胺濃度增高，老年患者應(yīng)激能力和調(diào)節(jié)能力降低，所以老年患者術(shù)后發(fā)生譫妄比例比年輕人高。

3.1.2 健康狀況 ASA評(píng)價(jià)患者身體狀態(tài)不佳者(ASA≥2)術(shù)后譫妄的患病率較高[8]。在36例譫妄患者中，有22例合并高血壓病、充血性心力衰竭、心房纖顫、2型糖尿病、阻塞性肺部疾病或腦卒中等既往病史。通過觀察，健康狀況越差，老年患者髖部手術(shù)術(shù)后越容易出現(xiàn)譫妄，表明機(jī)體代償能力和應(yīng)激能力下降與譫妄發(fā)生有關(guān)。

3.1.3 內(nèi)環(huán)境紊亂 患者術(shù)前術(shù)后貧血、低蛋白血癥及Na+、K+等電解質(zhì)紊亂或葡萄糖代謝紊亂，在術(shù)后也可促使譫妄發(fā)生[9]。貧血、低蛋白血癥可引起腦水腫、缺氧。嗎啡有30%與血漿蛋白結(jié)合，低蛋白血癥可使血漿中蛋白結(jié)合率降低，導(dǎo)致更多的自由型藥物分布到受體部位，增加了藥物的毒性。故只要及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥，減少使用嗎啡等止痛藥物，同時(shí)停用止痛泵，患者譫妄癥狀得到改善。

3.1.4 麻醉方式及藥物因素 本研究中，36例譫妄患者中有20例為全麻患者，全麻患者發(fā)生多于椎管內(nèi)麻醉患者。張承華等[10]研究結(jié)果顯示，全身麻醉比非全身麻醉的患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高，推斷其原因可能是多種藥物及多種因素作用的結(jié)果。麻醉中使用苯二氮卓類和丙泊酚，可能通過r-氨基丁酸的擬態(tài)性效應(yīng)而引起多種神經(jīng)遞質(zhì)的改變，促使譫妄的發(fā)生。術(shù)后不當(dāng)使用阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥也可促發(fā)譫妄，主要是通過增加腦內(nèi)多巴胺同時(shí)降低乙酰膽堿。對于老年患者，不宜使用哌替啶，因其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒性和腎毒性，主要?dú)w因于哌替啶的抗膽堿作用，因此，選用麻醉藥物和術(shù)后止痛過程中，盡量減少以上藥物，可減少譫妄的發(fā)生。

3.1.5 手術(shù)刺激及術(shù)后疼痛 手術(shù)損傷越大、手術(shù)時(shí)間越長，越容易出現(xiàn)譫妄，術(shù)后疼痛越重和失眠時(shí)間越長，越容易出現(xiàn)譫妄，這可能與手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)以及失眠導(dǎo)致大腦代謝紊亂誘發(fā)或加重譫妄。有研究表明，老年人在應(yīng)激時(shí)，老年人血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平長時(shí)間增高，這些物質(zhì)導(dǎo)致腦血流加速，氧耗增加從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。同時(shí)還有研究表明，疼痛控制不良也可以導(dǎo)致譫妄，疼痛會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，血清皮質(zhì)醇過度分泌可導(dǎo)致主管認(rèn)知功能的海馬皮層紊亂[11]。

3.1.6 低氧血癥 本研究顯示，術(shù)后低氧血癥患者容易出現(xiàn)譫妄，低氧血癥與術(shù)后譫妄有著顯著的相關(guān)性[12]。低氧血癥可能促發(fā)術(shù)后早期大腦功能失調(diào)，誘發(fā)譫妄的出現(xiàn)。另外，低氧和二氧化碳潴留刺激骨髓生成大量的紅細(xì)胞，這些紅細(xì)胞的聚集性比常人強(qiáng)，但變形能力比常人低，這會(huì)導(dǎo)致全血粘度增高，血流減慢，運(yùn)輸氧的能力下降，致使中樞內(nèi)部分遞質(zhì)濃度改變，容易出現(xiàn)譫妄癥狀。

3.2 預(yù)防與治療 通過對本研究252例老年髖部骨折患者術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，老年患者從術(shù)前開始積極治療并發(fā)病，如抗感染、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、心力衰竭，治療肺部疾病，改善低氧狀態(tài)，術(shù)前對老人髖部骨折患者采用皮牽引，減少患者疼痛，貧血者輸血治療，低蛋白者靜脈輸注白蛋白或血漿給予改善，術(shù)前告之家屬可能術(shù)后出現(xiàn)譫妄，做好心理準(zhǔn)備，以免出現(xiàn)心理恐慌，告訴如何做好護(hù)理，防止睡眠顛倒，減少不良刺激，盡量避免使用抗膽堿藥，盡量使用硬腰聯(lián)合麻醉，減少全麻插管帶來呼吸道的影響。術(shù)中避免低血壓、低血氧癥、低體溫，術(shù)中檢測血氧飽和度，盡量減少出血或者及時(shí)輸血，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，給予充足的氧供，維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，減少術(shù)后疼痛，保證患者有充足的睡眠，對動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用活血藥物改善大腦血液循環(huán)，對預(yù)防譫妄有重要意義。針對術(shù)后譫妄興奮型患者，常用藥物有氟哌啶醇、氟哌利多等。氟哌啶醇是一種典型丁酰苯類抗精神分裂藥，能阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，并可促進(jìn)腦內(nèi)多巴胺的轉(zhuǎn)化，有很好的抗幻覺妄想和抗興奮躁動(dòng)作用，改善睡眠的常用藥物有三唑侖、去甲羥基安定，神經(jīng)安定藥不危及呼吸功能，不加重譫妄。癥狀較重可用舒血寧、胞二磷膽堿等藥物治療。舒血寧明顯降低了術(shù)后創(chuàng)傷激活血小板活化因子引起的血小板凝集功能增強(qiáng)和血液黏稠度增高，增加了術(shù)后腦供血量，有助于隱匿性腦損傷后神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，而且血黏度下降和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的避免，可防止腦血管微栓子的形成，從而明顯降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[13]。治療期間加強(qiáng)護(hù)理，創(chuàng)造安靜的住院環(huán)境，預(yù)防墜床以及其他意外事件發(fā)生，給予早期護(hù)理支持，允許朋友和家人探視，消除恐懼心理。如患者出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早采用呼吸機(jī)治療。本研究與許猛等研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)，對于老年人髖部骨折，術(shù)前對譫妄危險(xiǎn)因素的控制有助于降低譫妄的發(fā)生率和首次發(fā)病的嚴(yán)重程度，在譫妄發(fā)生時(shí)，對危險(xiǎn)因素的治療不僅可以降低譫妄對患者神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步損害，通過縮短譫妄發(fā)生作用時(shí)間也有利于患者全身情況的快速康復(fù)[14]。另外，陳明光等[15]也認(rèn)為，譫妄的預(yù)防重于治療。

總之，對于老年髖部骨折患者要積極預(yù)防譫妄的發(fā)生，早期診斷，早期治療，促使患者早日康復(fù)。

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