經(jīng)單鼻蝶入路手術治療垂體瘤的療效觀察

張玉清

(禹城市人民醫(yī)院外科，山東 禹城 251200)

垂體瘤是顱內(nèi)鞍區(qū)常見的生長緩慢的良性腫瘤，其發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的10% ～15%，多見于30～50歲的成年人，目前其發(fā)病機制尚不清楚，可能與垂體細胞的功能缺陷以及下丘腦激素分泌失衡有關［1］。治療手段主要有經(jīng)蝶治療和經(jīng)顱治療2種。近年來，隨著影像生物技術以及內(nèi)分泌檢測技術的不斷提高和發(fā)展，經(jīng)鼻蝶竇入路顯微外科切除垂體瘤術廣泛應用于臨床，且取得了較好的療效。作者選取我院收治的40例垂體瘤患者，行經(jīng)單鼻蝶入路和經(jīng)顱手術治療，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院自2009年1月至2011年1月收治的垂體腺瘤患者40例，隨機分為觀察組和對照組，每組20例，上述所有患者術前均行顱腦MRI、X線平片檢查，術后行病理學檢查確診為垂體瘤。其中男性21例，女性19例;年齡18～62歲，平均年齡43歲。發(fā)病時間1個月～5 a，平均27個月。臨床癥狀:頭痛13例，視力下降10例，視野缺損8例，月經(jīng)不規(guī)律或停經(jīng)2例，不孕1例，肢端肥大1例，溢乳2例，高血糖2例，性功能障礙1例。腫瘤最大直徑＜35 mm者20例，＜20 mm者10例，＜10 mm者10例。根據(jù)Knospsteiner頸內(nèi)動脈連線法可分為無功能性垂體腺瘤25例，功能性垂體腺瘤15例。其中，多激素腺瘤1例，生長激素腺瘤1例。所有患者術前均常規(guī)行視力、視野和眼底檢查，同時行垂體內(nèi)分泌及病理學檢查。其影像學檢查包括CT和MRI掃描。2組患者在性別、年齡、病程以及臨床表現(xiàn)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P 均 ＞0.05)。

1.2 手術方法 觀察組20例患者，給予顯微鏡下經(jīng)單鼻蝶入路手術治療，囑其取仰臥位，進行氣管插管全身麻醉，頭部向后仰起15°，術前3 d對患者雙鼻孔進行氯霉素眼液的滴注，并行增強MRI連續(xù)掃描，術前1 d修剪鼻毛，對患者雙側鼻腔和臉部進行常規(guī)消毒處理，鋪無菌巾，僅露鼻尖，保護眼睛，防止消毒液進入眼部。取患者右側鼻孔為入路，用腎上腺素使患者鼻黏膜收縮，然后用擴鼻器進行擴張，稍向中線用力以使鼻中隔骨性部斷開。將患者鼻腔打開。然后進入蝶腔，顯微鏡下將蝶竇的縱橫隔切除，先細致分離鼻黏膜，蝶竇開口暴露后，使用骨鑿沿中線鑿開蝶竇前壁，使鞍底充分暴露。進行鞍內(nèi)穿刺，注意勿觸碰視神經(jīng)溝及頸動脈壓跡，將鞍底硬腦膜用鐮狀刀打開十字形切口，注意切開時勿超過鞍隔與額底硬膜的交界面。手術結束后，退出撐開器，同時用電凝進行止血處理，用高膨脹止血材料填塞雙鼻腔，60 h后可去除填塞物。對照組20例患者給予經(jīng)顱手術治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0進行統(tǒng)計學分析，2組計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

觀察組20例患者均在顯微鏡下行經(jīng)單鼻蝶入路手術治療，術后3 d患者基本恢復;無手術死亡病例，也沒有出現(xiàn)術區(qū)出血等并發(fā)癥;隨訪1 a，也沒有出現(xiàn)復發(fā)情況。對照組20例患者行經(jīng)顱手術治療，術后15 d患者基本恢復，無手術死亡病例，有1例患者出現(xiàn)術區(qū)出血。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組 (P＜0.05)。

3 討論

垂體瘤是一種從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤，位于大腦正中及雙眼后方，是顱內(nèi)常見的腫瘤之一。男性略多于女性，手術治療是常用的治療方案。當出現(xiàn)腫瘤時，內(nèi)分泌功能就會發(fā)生改變。人體的代謝以及相應的臟器就會出現(xiàn)病理改變，腫瘤可以包裹腦垂體，也可以從腦垂體內(nèi)生長出來，從而引起一些臨床癥狀，導致腦垂體功能異常［2］。患者的主要臨床癥狀為頭痛、視力模糊、視野改變，同時伴有嚴重內(nèi)分泌功能失調(diào)等。目前，對于垂體瘤的治療主要有手術、放療和藥物治療。經(jīng)鼻蝶竇手術治療垂體瘤早在1906年即被提出，直到上世紀五、六十年代，逐漸成為治療垂體瘤的主要術式。傳統(tǒng)治療垂體瘤的手術方法創(chuàng)面大，患者術后并發(fā)癥多，因此，在傳統(tǒng)手術方法的基礎上，新的經(jīng)鼻蝶入路的手術方法克服了傳統(tǒng)手術的不足，具有無需開顱、創(chuàng)傷性小、手術時間短、并發(fā)癥少、恢復快等特點。目前，顯微鏡技術不斷創(chuàng)新發(fā)展，已經(jīng)可以借助其力量開展經(jīng)單鼻蝶入路部位的病變手術治療。在手術時，可以根據(jù)醫(yī)生的習慣，選擇右側單鼻孔入路，并通過顯微鏡下鼻內(nèi)結構及組織影像，確定蝶竇壁位置，并避免觸碰視神經(jīng)溝或者頸動脈壓跡，避免造成出血而擾亂骨性標志的查找。腦垂體是人體最重要的內(nèi)分泌腺，對人體的一些機能均能起到控制作用。經(jīng)鼻蝶切除術后易出現(xiàn)如腦脊液漏并顱內(nèi)感染、丘腦、腦干損害、視力損傷、垂體功能低下以及水鈉紊亂等并發(fā)癥，術后腦脊液漏發(fā)生的主要原因是手術過程中鞍隔破裂，沒有做到成功修補，發(fā)生率約為0.5% ～15%［3］，如果是老年患者，很容易出現(xiàn)嚴重的不良后果。下丘腦損傷的主要原因是在手術操作過程中發(fā)生的出血和缺血，主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能紊亂、昏迷、甚至死亡。此外，如果蝶鞍填塞不足，容易導致空泡蝶鞍的發(fā)生而致視交叉下垂，從而影響視力。因此，操作時要掌握手術技巧，輕柔而嫻熟，避免牽拉瘤壁，避免并發(fā)癥的發(fā)生。腦干損傷與下丘腦損傷的機制大致相同，視神經(jīng)和視交叉損害的原因可以導致手術失敗，在置入牽開器的過程中，應避免定位失誤。血管并發(fā)癥和海綿竇損傷在臨床上較為少見，其是經(jīng)蝶竇手術的重要并發(fā)癥，也是手術死亡的重要原因，由于腫瘤與動脈結構緊密相連，頸內(nèi)動脈的顱內(nèi)部分往往是最易受損的，在手術過程可因撕裂、穿孔或腔內(nèi)出血，形成顱內(nèi)出血。因此，對于懷疑有血管損傷的患者，應立即給予血管造影，反復確定骨性標志是預防的最有效手段。此外，腫瘤可能處于海綿竇的中間壁粘連，包繞海綿竇的垂體腺瘤有諸多共性之處，可將腫瘤與中間硬腦膜剝離，或者是過分填塞損傷的海綿竇?？傊?，預防并發(fā)癥的發(fā)生是手術成功的關鍵。本文結果表明，觀察組20例患者均在顯微鏡下行經(jīng)單鼻蝶入路手術治療，術后3 d患者基本恢復;無手術死亡病例，也沒有出現(xiàn)術區(qū)出血等并發(fā)癥的情況;隨訪1 a，也沒有出現(xiàn)復發(fā)情況。對照組20例患者行經(jīng)顱手術治療，術后15 d患者基本恢復，無手術死亡病例，有1例患者出現(xiàn)術區(qū)出血。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。因此，顯微鏡下經(jīng)單鼻蝶入路手術治療垂體瘤效果顯著，且操作簡單，創(chuàng)傷輕，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

［1］王惠亭，王蘊琦.經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術手術配合與護理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(2):67－69.

［2］徐鳳科，包金鎖，陳偉，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16(2):55.

［3］李俊，王雷，王俊文，等.經(jīng)鼻蝶入路顯微手術切除垂體腺瘤63例［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(12):726 －728.