ARTHREX骨錨治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶止點撕裂骨折

賈少華 徐紅偉 龔遂良

浙江省嘉興市第二醫(yī)院骨科 嘉興 314000

踝關(guān)節(jié)扭傷導致外側(cè)副韌帶止點撕裂骨折是臨床上極為常見的一種運動損傷，若治療不當或不及時，將嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能。本院2008年8月—2010年9月通過ARTHREX骨錨治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶止點撕裂性骨折36例，取得較為滿意的近期療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組36例，男26例，女10例；年齡17～48歲，平均31.8歲。均為運動及行走時不慎扭傷所致。臨床表現(xiàn)為外傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織腫脹、皮下廣泛瘀血，外踝處壓痛明顯，被動活動踝關(guān)節(jié)時疼痛明顯加重，步行困難，均有運動痛及踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)感。常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示部分病例外側(cè)局部有小骨片撕裂移位，在麻醉狀態(tài)下行踝關(guān)節(jié)中立位的前抽屜試驗、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應力實驗及踝關(guān)節(jié)跖屈位的前抽屜試驗（在X線透視機下操作），大部分病例顯示陽性；MRI檢查均提示踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶撕脫斷裂，其中距腓前韌帶損傷29例，距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷7例。

2 手術(shù)方法

患者傷后局部立即用冰塊冷敷，石膏托制動，確診后在傷后7～10天進行手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉?；颊呷∑脚P位，患肢下墊小枕，上氣囊止血帶，采用外踝前下方弧形切口，切開皮膚后清除血腫，顯露損傷的韌帶，將其分離清楚，注意保護腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)；切除挫滅失活韌帶纖維，使踝保持90度背伸輕度外翻位，先用可吸收線縫合修復前側(cè)撕裂關(guān)節(jié)囊。再清理韌帶止點處撕脫的小骨片，將骨片復位，選用直徑3.5mm ARTHREX骨錨擰入骨折端1cm，并用骨錨尾端所帶絲線將撕裂的韌帶編織加固縫合。常規(guī)在X線透視機下檢查骨折處復位正確、牢固，內(nèi)翻應力實驗及踝關(guān)節(jié)跖屈位的前抽屜試驗顯示韌帶強度正常、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性糾正，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)預防性應用抗生素48h，石膏后托固定踝關(guān)節(jié)于90度背伸輕度外翻位3~4周，拆除石膏托后，加強非負重功能鍛煉，6周后根據(jù)患者愈合的個體差異指導患肢部分負重及棄拐完全負重的時間。

3 治療結(jié)果

術(shù)后切口均一期愈合，無感染及不愈合。隨訪6～24個月，平均11.8個月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，無內(nèi)固定松動、拔出及斷裂等并發(fā)癥；外側(cè)副韌帶強度及松緊度良好，關(guān)節(jié)功能良好；應力位攝片距骨傾斜矯正。AOFAS踝-后足功能評分標準，優(yōu)26例，良8例，可2例。3例患者出現(xiàn)外踝處瘢痕觸及疼痛，經(jīng)局部物理治療，癥狀明顯緩解。

4 討論

踝關(guān)節(jié)損傷是日常生活及運動中最容易發(fā)生的外傷，尤以外側(cè)副韌帶損傷最為多見，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶斷裂是一種嚴重的損傷，由于無骨折脫位及臨床重視或認識不足，急診時容易漏診，導致治療不及時和不恰當。嚴重損傷可使韌帶斷裂，撕脫骨折。由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝較外側(cè)短，外側(cè)韌帶較內(nèi)踝側(cè)薄弱，足部內(nèi)翻肌群較外翻肌群力量強，因此運動時，如足部來不及協(xié)調(diào)位置，容易造成內(nèi)翻跖屈位著地，使外側(cè)副韌帶遭受超過生理限度的強大張力，發(fā)生損傷[1]。此類損傷，撕脫下的骨折塊，基本上較小且薄，即使臨床癥狀體征明顯、診斷明確時，按傳統(tǒng)方法予以石膏制動治療，常后遺踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復扭傷、腫脹、疼痛、踝關(guān)節(jié)僵直等。并且石膏托固定不能達到良好的固定和維持復位的效果，在負重及距骨相互作用下，造成踝穴增寬，引起距骨在踝穴內(nèi)不穩(wěn)定，而長期的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和反復扭傷，后期最終導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。目前許多國內(nèi)外學者均主張通過可靠的內(nèi)固定早期修補損傷的外側(cè)副韌帶，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復踝關(guān)節(jié)正常的生物力學特性，允許患者早期進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉、促進關(guān)節(jié)軟骨的修復，有效預防和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。過去在處理踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷時，較多應用加壓螺釘、克氏針、鋼絲以及可吸收螺釘固定。這類固定方法往往容易造成固定強度不夠、內(nèi)固定易松動，最終導致固定失敗或韌帶修復愈合強度欠佳。

20世紀90年代以來，國內(nèi)外學者先后應用骨錨修復肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手部的韌帶、肌腱，并通過生物力學研究來比較多種縫合固定技術(shù)，發(fā)現(xiàn)骨錨技術(shù)不僅容易置入，而且比標準的縫合固定技術(shù)更安全可靠，同時也在臨床上肯定了骨錨技術(shù)的效果[3-4]。本組病例采用的ARTHREX骨錨為鈦合金螺紋型骨錨，組織相容性好，有足夠的初始固定強度并能提供不同直徑的錨體；ARTHREX骨錨不需預鉆孔及攻絲，使用一體的專用器械直接擰入即可。由于ARTHREX骨錨的螺紋切跡較深，增強了錨釘?shù)目拱纬鰪姸?。其釘尾均?根兩頭帶針縫線，操作簡單，不但保證了足夠的固定強度而且由于多了1根縫線，在修復手術(shù)時給軟組織多提供了一個附加的固定點，進一步加強了縫合的安全性。

相對傳統(tǒng)止點重建技術(shù)而言，ARTHREX骨錨具有以下優(yōu)勢：①操作簡單，大大縮短了手術(shù)時間；②手術(shù)創(chuàng)傷小，較大程度地避免了肌腱重建造成的額外損傷；③骨錨的固定方式重建了外側(cè)副韌帶撕脫的止點，堅強的縫線修復編織在韌帶愈合期間能保持長久拉力，有效地加強了韌帶修復后的強度，且與骨質(zhì)連結(jié)緊密，愈合穩(wěn)定，讓患者能夠早期進行踝關(guān)節(jié)的功能鍛練，防止關(guān)節(jié)僵硬，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3-5]。使用帶線錨釘這種非常小的植入物，不會對細小骨折塊造成任何損傷，無須二次手術(shù)取出，避免了金屬螺釘?shù)亩稳〕?；此手術(shù)不需特殊器械，尤其適用于小切口、小視野暴露的手術(shù)操作，因此，在固定外側(cè)副韌帶止點撕裂性骨折上有著明顯的優(yōu)勢。不過，在使用ARTHREX骨錨時要注意錨釘尾部應完全埋入骨質(zhì)內(nèi)，以免遠期出現(xiàn)拔釘現(xiàn)象；對于嚴重的骨質(zhì)疏松患者，因有拔釘?shù)奈ｋU故應慎用。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐應坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：792-795．

［2］Fritschy D，Junet CH，Bonvin JC.Functional treatment of severe ankle sprain［J］.J Traumatol Sport，1987，4:131.

［3］Abboud JA，Bountka DJ，Soslowsky LJ，et al.Effect of implant design on the cyclic loading properties of mini suture anchor in carpal bones［J］.J Hand Surg（Am），2002，27:43.

［4］李俊，王平，周禮榮，等.應用微型骨錨亞急診修復指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶撕脫傷［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（7）：582.

［5］陳宇杰，施忠民，李曉林.帶線骨錨治療IV度旋前一外旋踝關(guān)節(jié)骨折的初步效果［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23（5）：577-580．