分期治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折臨床體會

唐 晶 張俊杰 杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院骨科 杭州 311100

姚新苗 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院骨傷科

我院自2007年5月—2011年2月,采取分期治療的方法治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折25例，取得較滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

本組25例，男16例，女9例，年齡17～58歲，平均36歲；左側14例，右側11例；開放性損傷按Gustilo分型：ⅢA型9例，ⅢB型14例，ⅢC型2例；骨折部位：脛腓骨上段5例，中段11例，下段9例；致傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷8例，重物砸傷7例；合并傷：顱腦損傷4例，腹腔出血3例，其它部位骨折6例。

2 治療方法

2.1 手術方法 一期手術：均在受傷8h內開始實施手術。行外固定支架加負壓引流技術治療9例，行清創(chuàng)加外固定術治療16例。術前完善相關檢查，充分了解患者的全身狀況，準確評估手術耐受性，糾正休克狀態(tài)。在連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻下進行清創(chuàng)手術。嚴格按規(guī)范步驟進行清創(chuàng)，用3%雙氧水浸泡并刷洗傷口2～3次，預防厭氧菌感染。根據傷口的情況必要時可適當沿肢體縱軸擴大傷口，以充分暴露傷口深部，剪除已撕裂或挫傷而失活的皮膚。在保留組織的完整性的前提下，徹底清除挫傷、撕碎和失去活性的筋膜、肌肉和肌腱;肌肉損傷切至切口滲血及鉗夾有收縮為止;切除污染和受挫壓的肌腱時以出現(xiàn)正常組織為標準，盡量保留肌腱以待二期手術。對污染嚴重的骨折端，可以鑿除或咬除骨皮質0.5cm，用刮匙刮除污染的骨松質時需深達1cm，注意去除無組織聯(lián)系或者失去活性的小骨片，盡量保留與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片，以減少骨缺損程度。清創(chuàng)完畢后再用生理鹽水、聚維酮碘及3%雙氧水溶液反復沖洗傷口。充分止血，在無張力情況下能直接縫合皮膚予以一起關閉傷口，然后進行外固定架固定。如創(chuàng)口處皮膚存在缺損，且骨、神經、血管等重要組織有外露，難以行一期直接縫合的，清創(chuàng)徹底后先用外固定支架固定，再裁剪與創(chuàng)面大小形狀相似的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫（武漢VSD），將其覆蓋創(chuàng)面，縫合數針固定。用酒精紗布清潔創(chuàng)面周圍再脫脂，再用干紗布擦干后用生物透性薄膜封閉創(chuàng)面，覆蓋范圍應超出創(chuàng)口邊界5 cm以上，接負壓和引流裝置。

二期手術：未使用負壓引流技術治療的患者在清創(chuàng)外固定術后1周或者傷口拆線后1周左右進行內固定手術。使用負壓引流技術治療的患者在創(chuàng)面閉合傷口拆線后一周左右進行。改內固定手術時間為一期清創(chuàng)外固定手術后8～45天，平均19天。本組25例全部應用鎖定加壓鋼板進行微創(chuàng)手術，根據骨折斷端附近的軟組織情況決定鋼板放置于脛骨內側或外側。以骨折斷端為中心，作6～8cm切口，盡量減少剝離骨膜，予以復位，透視證實脛骨復位良好、力線恢復后，潛行置入鎖定加壓鋼板，導向器引導下鉆孔并擰入鎖定螺絲釘。骨質缺損者，行自體髂骨于骨折端缺損部位植骨，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，關閉切口。

2.2 術后處理 術后抗生素常規(guī)使用5～7天預防感染，清創(chuàng)外固定患者予以常規(guī)釘道護理，傷口及時換藥處理，根據術后X線片的情況可酌情調整外固定架。對使用負壓引流技術治療的患者回病房后吸引管連接中心負壓，壓力維持在0.5～0.8 mPa，保持引流管的通暢，并注意引流量的大小。根據創(chuàng)面肉芽組織生長情況可選擇直接縫合、創(chuàng)面植皮或皮瓣轉移手術。若皮膚發(fā)生部分壞死需再次行清創(chuàng)加負壓引流技術處理。

3 治療結果

一期行外固定支架加負壓引流技術治療9例中，6例經1次負壓引流技術治療后采用直接縫合法創(chuàng)面愈合；有3例經2次或2次以上負壓引流技術治療后采用植皮法創(chuàng)面愈合。一期行清創(chuàng)加外固定支架固定治療16例中，經過及時換藥處理，傷口愈合12例，經過二次清創(chuàng)后創(chuàng)面愈合4例。25例中除1例存在嚴重血管損傷者行截肢術外，24例經過8～24個月，平均13個月隨訪，均達到骨性愈合，骨折愈合時間6～14個月，平均8個月。參照Johner-Wruhs評分標準[1]：優(yōu)12例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率達88%。

4 討論

4.1 高能量損傷軟組織床保護的重要性 近年來，隨著城市化、工業(yè)化的發(fā)展以及汽車的普及，高能量損傷致脛腓骨開放性骨折病例日趨增多。在處理此類骨折時，若不注重保護軟組織床，選擇合適的治療方案，容易導致截肢等嚴重后果。目前骨科界所推崇的BO理論基本內涵就是在骨折復位固定過程中，重視骨的生物學特性，最大程度地保護骨折局部的血供，而不騷擾骨的生理環(huán)境，使骨折的愈合速度更快，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。其核心宗旨是保護骨的血供。上世紀90年代，國外學者提出的損傷控制理論，主張損傷早期手術需盡量簡化，避免實施復雜手術所造成的二次打擊以及惡性循環(huán)，避免出現(xiàn)致死三聯(lián)征，帶來了治療結局的改善。近年來該理論逐步在骨科領域得到推廣，GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折一般都屬于高能量損傷，按照損傷控制理論，早期的治療原則是挽救生命，減少再損傷和二次打擊。本組病例均在損傷控制理論和BO理論核心指導下進行治療，早期手術及時謹慎關閉創(chuàng)面，外固定架簡單有效的固定，最大程度地保護骨折局部的血供，盡可能少破壞骨折附近軟組織，給軟組織修復和骨折愈合提供良好的條件，加快骨折愈合，減少截肢和無功能肢體的發(fā)生。

4.2 分期治療的必要性 開放性骨折是骨外固定架的使用指征之一，GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折一期采用鋼板內固定，因要部分剝離骨膜和附近軟組織，造成軟組織再次損傷，容易導致感染、骨折延遲愈合、骨不連甚至截肢的發(fā)生，不符合BO理論的觀點。由于脛骨具有軟組織覆蓋少、局部血運差等解剖特點，加之外固定架有兼顧創(chuàng)口及骨折兩方面的優(yōu)點，外固定支架便成為許多學者治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的首選[2]，但因GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折屬于高能量損傷，軟組織床嚴重損傷，貿然行內固定手術容易發(fā)生感染甚至截肢等嚴重后果，而使用外固定架固定后，部分患者創(chuàng)面仍然難以一期閉合，需要對軟組織進行管理。骨折愈合和軟組織的恢復可能需要較長一段時間，外固定架固定雖然給軟組織管理提供便利，但可產生應力遮擋，單獨長期使用外固定架，骨折不愈合率較高，待軟組織條件許可后，二期改外固定為堅強內固定，有利于促進關節(jié)功能鍛煉和骨折愈合，減少了骨折不愈合的幾率。我們采用分期治療，早期治療宗旨是修復軟組織，后期宗旨是骨折內固定，目標是達到骨折端力學及生物學環(huán)境的雙重優(yōu)化[3]。

4.3 關于改內固定手術時機的選擇 本組改內固定手術的時機選擇清創(chuàng)外固定術后1周或者傷口拆線后1周左右進行。未使用負壓引流技術治療的患者，一期清創(chuàng)術后1周左右，傷口無紅腫無滲出，查血沉和C反應蛋白均在正常范圍內，可早期行內固定手術；使用負壓引流技術治療的患者，傷口拆線或者創(chuàng)面愈合后，拆除外固定架同時更換小腿石膏，1周后復查血沉和C反應蛋白若在正常范圍內，則進行切復鋼板內固定手術。

通過對本組25例GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者的分期治療，我們體會，分期治療是GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折比較理想的治療方案，早期應用外固定支架，可使骨折端初步穩(wěn)定，減少疼痛，有利于軟組織的修復。但早期手術的原則是簡單有效，安全關閉窗口，避免對軟組織床造成再次損傷;二期微創(chuàng)原則下對骨折進行堅強內固定，能加速骨折的愈合，減少骨不連的發(fā)生，便于護理和功能鍛煉，能顯著提高患肢的功能。

[1]Johner R，Wruhs O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop，1983，（178）：7-25.

[2]王 弘.外固定器結合有限內固定治療Ⅲ度開放性脛腓骨骨折[J].海南醫(yī)學，2008，19（6）：37-38.

[3]龔偉華，朱振安，孫月華.脛腓骨開放性骨折的分期治療[J].國外醫(yī)學骨科學分冊，2004，25（4）：221.