慢性腎病與調(diào)肝理脾

毛俐嬋 上海中醫(yī)藥大學 上海 201203

周 錦 杭州市中醫(yī)院

第四批國家級名中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承指導老師周錦認為肝、脾在腎病的發(fā)病及治療中起著重要作用。筆者有幸侍診，聆聽教誨，茲介紹如下。

1 腎病與調(diào)肝

《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……是動則病腰痛不可俯仰……是主肝所生病者……遺溺閉癃”。周老師認為，腎病是一種絡病，腎小球毛細血管屬中醫(yī)理論中的絡脈。腎病與肝相關責之于肝之調(diào)血、調(diào)氣功能，即“肝主疏泄”之功。肝藏血，由于血運周身，故肝藏之血必運于諸經(jīng)?！白闶苎懿?，掌受血而能握，指受血而能攝”（《素問·五臟生成篇》），而腎之血絡受血始能發(fā)揮其正常生理功能。肝之疏泄功能正常，血脈正常循行，則腎之血絡受血如常；若肝失疏泄，血行不暢則腎絡瘀血。故腎病之血瘀見證一味活血化瘀，常無功而返，而調(diào)肝活血若血府逐瘀湯之屬則療效堪佳。由于肝主疏泄，氣機調(diào)暢，三焦氣治，氣行則津行。張錫純曰：“肝之疏泄，原以濟腎之閉藏……所以有肝行腎氣說”；《血證論·陰陽水火氣血論》云：“病水而即病氣矣…氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣”。周老師在臨證中始終不忘適時調(diào)肝。她認為，腎病綜合征患者，調(diào)肝可助氣化，促水行，利小便；慢性腎炎患者，調(diào)肝可助腎之閉藏，減少蛋白尿；慢性腎衰者，調(diào)肝可醒脾開胃；大量運用補腎固澀之劑者，調(diào)肝可防氣滯血瘀。臨證時重視使用疏肝理氣藥，如柴胡、枳殼、廣木香、佛手、蘇梗、厚樸花、陳皮等，以調(diào)暢肝氣同時調(diào)暢腎氣。同時，周老師又注重活血，如用丹參、郁金、赤芍、玄胡等調(diào)暢腎絡，使腎氣血運行如常，有助于病情趨向緩解。

2 腎病與理脾

《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！兜は姆ā吩疲骸八[本因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參、術補脾，使脾氣得實則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行”，充分指出理脾在治療水病中的重要作用。周老師認為，腎氣虧虛可出現(xiàn)腎失封藏，精微外泄，與先天不足有關。而后天之本——脾的重要作用在于補益先天。益氣健脾可使腎氣充沛，更好地發(fā)揮其閉藏之功。脾氣不升，則胃氣不得降，氣機升降失常，腎氣之運行紊亂，清氣不升，反而下泄可出現(xiàn)尿濁。慢性腎衰患者常見納差、面色萎黃、唇甲色淡等陰血虧虛之象，此與脾之化生不無聯(lián)系。而尿毒癥患者常見皮膚多處淤青，此與脾之統(tǒng)血功能有關，故腎病治脾包括補氣健脾，調(diào)理脾胃，健脾養(yǎng)血，補脾統(tǒng)血多方面。腎病綜合征表現(xiàn)為明顯水腫時，補脾可有利于水液的運化，消除水腫，即“脾主運化”。而以蛋白尿、血尿為主要病變者，補脾可統(tǒng)攝血液，不令腎絡中精微外泄，有助于消除蛋白尿、血尿。此時周老師喜用大劑量黨參、黃芪，黨參可用至30g，黃芪可用至60～90g。慢性腎衰者常有下肢浮腫、惡心嘔吐、納差等證，此與脾胃之升降失常密切相關。調(diào)理脾胃，使脾氣得升，胃氣得降，清氣得升，濁氣得降，則人體安和。此時可用香砂六君子湯，甚至可隨證加用四逆散、逍遙散等進一步斡旋樞機，調(diào)暢氣機。腎性貧血治療當補益脾胃、補腎填精相結合，周老師常用何首烏加八珍湯。腎病常因感冒等誘發(fā)，周老師建議，當重視補土，培土生金，防止表虛及邪氣進一步入侵，可予四君子湯加玉屏風散加減。（第一作者現(xiàn)在杭州市中醫(yī)院工作）