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    中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南(第2版)

    2012-08-15 00:52:46中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會
    中華移植雜志(電子版) 2012年3期
    關(guān)鍵詞:腦死亡捐獻(xiàn)者供者

    中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會

    一、目 的

    為規(guī)范心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death,DCD)行為,保障器官捐獻(xiàn)者的合法權(quán)益,中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會根據(jù)《人體器官移植條例》等相關(guān)法律、法規(guī),并借鑒國外經(jīng)驗,結(jié)合我國國情,制訂了《中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)指南》(以下簡稱“《指南》”),目的是在尊重捐獻(xiàn)者權(quán)益的基礎(chǔ)上,建立一個合法的、符合醫(yī)學(xué)倫理的臨床應(yīng)用程序,以避免任何可能對捐獻(xiàn)者、捐獻(xiàn)者家屬、器官移植受者和醫(yī)護(hù)人員所造成的傷害。

    二、適用范圍

    本《指南》主要適用于發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的可控制性DCD,為臨床醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院內(nèi)開展器官捐獻(xiàn)工作提供參考。本《指南》不應(yīng)代替醫(yī)師的臨床判斷。在具體實施DCD過程中,可在相關(guān)法律、法規(guī)允許范圍內(nèi),根據(jù)捐獻(xiàn)者及其家屬意愿或地區(qū)的特點,進(jìn)行調(diào)整。本《指南》不適用于皮膚、角膜等組織捐獻(xiàn)。

    三、DCD的定義與分類

    1.DCD定義:DCD指公民在心臟死亡后進(jìn)行的器官捐獻(xiàn),以往也稱無心跳器官捐獻(xiàn)(non-heart beating donation,NHBD)。

    2.DCD分類:目前,國際上通常采用1995年荷蘭馬斯特里赫特(Maastricht)國際會議定義的DCD的分類標(biāo)準(zhǔn),分類5近來被提議作為其他4類的補充。

    Maastricht分類:

    Ⅰ類:入院前死亡者,熱缺血時間未知。屬于“不可控制”類型。

    Ⅱ類:心肺復(fù)蘇失敗者,這類患者通常在心臟停跳時給予及時的心肺復(fù)蘇,熱缺血時間已知。屬于“不可控制”類型。

    Ⅲ類:有計劃地撤除心肺支持治療后等待心臟停跳的瀕死者,熱缺血時間已知。屬于“可控制”類型。

    Ⅳ類:確認(rèn)腦死亡的患者發(fā)生心臟停跳,熱缺血時間已知,屬于“可控制”類型。該類中的特殊類型:已診斷患者腦死亡,但家屬不能接受心臟未停跳情況下進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。在這種情況下,以心臟停跳供者捐獻(xiàn)方式實施捐獻(xiàn),即撤除呼吸機(jī),待心臟停跳后再進(jìn)行器官獲取。

    四、中國人體器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)

    2011年2月,中國人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會通過并公布了中國人體器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)(簡稱“中國標(biāo)準(zhǔn)”,衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)【2011】62號),即:

    中國一類(C-Ⅰ):國際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death,DBD),即腦死亡案例,經(jīng)過嚴(yán)格醫(yī)學(xué)檢查后,各項指標(biāo)符合腦死亡國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)最新腦死亡標(biāo)準(zhǔn)(中國腦血管病雜志,2009年第6卷第4期),由通過衛(wèi)生部委托機(jī)構(gòu)培訓(xùn)認(rèn)證的腦死亡專家明確判定為腦死亡;家屬完全理解并選擇按腦死亡標(biāo)準(zhǔn)停止治療、捐獻(xiàn)器官;同時獲得案例所在醫(yī)院和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門的同意和支持。

    中國二類(C-Ⅱ):國際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD),即包括Maastricht標(biāo)準(zhǔn)分類中的Ⅰ~Ⅳ類案例。

    中國三類(C-Ⅲ):中國過渡時期腦-心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)(donation after brain death awaiting cardiac death,DBCD),與 Maastricht標(biāo)準(zhǔn)的Ⅳ類相似,屬可控制類型,符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于腦死亡法尚未建立,且家屬不能接受在心臟跳動狀態(tài)下進(jìn)行器官捐獻(xiàn),對于此類供者,應(yīng)按DCD程序施行捐獻(xiàn),即撤除生命支持,待心臟停跳后實施捐獻(xiàn)。C-Ⅲ符合中國國情。

    五、DCD工作組人員組成及職責(zé)

    DCD工作組人員包括:捐獻(xiàn)者的主管醫(yī)師,器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員,人體器官獲取組織(Organ Procurement Organization,OPO)成員及手術(shù)、麻醉等相關(guān)輔助人員,醫(yī)院器官捐獻(xiàn)委員會/醫(yī)院器官移植倫理委員會成員等。上述人員組成DCD工作組,共同參與DCD實施過程,各盡職責(zé),分工協(xié)作,共同討論協(xié)商決定關(guān)鍵操作程序。

    1.捐獻(xiàn)者的主管醫(yī)師:參與除器官切取以外的整個捐獻(xiàn)過程。主要負(fù)責(zé):發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者,初步評估潛在捐獻(xiàn)者是否符合捐獻(xiàn)條件;負(fù)責(zé)告知家屬患者的病情,在家屬提出終止治療意愿后,聯(lián)系省級人體器官捐獻(xiàn)委員會(Provincial Organ Donation Committee,PODC),提交潛在捐獻(xiàn)者的基本資料;協(xié)助器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員,與家屬共同探討器官捐獻(xiàn)事宜;與家屬協(xié)商決定撤除心肺支持治療,并具體實施,確認(rèn)并宣布捐獻(xiàn)者死亡;捐獻(xiàn)前對捐獻(xiàn)者進(jìn)行必要的醫(yī)療干預(yù);填寫DCD相關(guān)記錄,組織回顧病例,上報醫(yī)院器官捐獻(xiàn)委員會/醫(yī)院器官移植倫理委員會備案。

    2.器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員:主要負(fù)責(zé)與家屬共同探討器官捐獻(xiàn)事宜,獲得捐獻(xiàn)知情同意等法律文件。器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員由紅十字會負(fù)責(zé)培訓(xùn),并認(rèn)定資質(zhì)。

    3.OPO小組:主要負(fù)責(zé)器官切取,不參與撤除心肺支持治療過程。

    4.醫(yī)院器官捐獻(xiàn)委員會/醫(yī)院器官移植倫理委員會:監(jiān)管與捐獻(xiàn)相關(guān)的法律文件是否完善、捐獻(xiàn)過程是否符合知情同意原則;監(jiān)督DCD上報病歷,備案管理。

    5.其他相關(guān)人員:包括器官切取所需麻醉師、手術(shù)室工作人員等,主要協(xié)助OPO小組完成器官切取工作。

    六、DCD工作程序及要點

    (一)供者選擇

    1.潛在器官捐獻(xiàn)者條件:由主管醫(yī)師確認(rèn)患者處于如下狀態(tài)時,可將其視為潛在捐獻(xiàn)者:

    (1)患者處于需要機(jī)械通氣和(或)循環(huán)支持的嚴(yán)重神經(jīng)損傷和(或)其他器官衰竭狀態(tài),無法避免發(fā)生心臟死亡。對于此類患者,主管醫(yī)師需評估患者撤除心肺支持治療后短時間發(fā)生心臟死亡的可能性,如果預(yù)計患者在撤除心肺支持治療之后60 min內(nèi)死亡,則可將其視為潛在捐獻(xiàn)者。推薦參考美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)評估標(biāo)準(zhǔn)和(或)美國威斯康辛大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(UW標(biāo)準(zhǔn))評分系統(tǒng)進(jìn)行評估。

    如果在評估過程中必需進(jìn)行某些檢查,主管醫(yī)師應(yīng)該告知患者家屬,并將交談內(nèi)容和患者家屬的知情同意作詳細(xì)記錄。

    (2)患者符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中國三類器官捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn),腦死亡者嚴(yán)格按照心臟死亡捐獻(xiàn)流程實施器官捐獻(xiàn),即在患者生前或家屬提出終止治療,并同意捐獻(xiàn)的情況下,先撤除心肺支持治療,等待心臟停跳,在心臟停跳后觀察2~5 min,根據(jù)心臟死亡判定標(biāo)準(zhǔn)宣告患者心臟死亡,之后方可進(jìn)行器官獲取。腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病雜志》2009年第6卷第4期。

    (3)具備器官捐贈者一般條件,即:

    ①捐獻(xiàn)者身份明確。如下情況一般不予考慮:在被拘捕或羈留于政府部門期間死亡、在精神病院內(nèi)發(fā)生的死亡個案、中毒導(dǎo)致死亡、與醫(yī)院有醫(yī)療糾紛、死亡原因需要公安司法部門進(jìn)一步調(diào)查等等;

    ②年齡一般不超過65歲;

    ③無人類免疫缺陷病毒(HIV)感染;

    ③無藥物濫用、無靜脈注射毒品、無同性戀或雙性戀等高?;顒邮?

    ⑤無惡性腫瘤病史,但部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和一些早期的惡性腫瘤在經(jīng)過成功的治療后可以考慮;

    ⑥無活動性、未經(jīng)治療的全身性細(xì)菌、病毒或者真菌感染;

    ⑦血流動力學(xué)和氧合狀態(tài)相對穩(wěn)定;

    ⑧捐獻(xiàn)器官功能基本正常。

    2.決定撤除心肺支持治療:主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)潛在器官捐獻(xiàn)者后,應(yīng)進(jìn)行會診討論,明確患者預(yù)后不良,目前醫(yī)療手段無法使其避免死亡。在主管醫(yī)師告知家屬患者的病情后,其家屬對于患者的病情有充分的理解并接受,決定撤除心肺支持治療。關(guān)于撤除心肺支持治療的討論與器官捐獻(xiàn)的討論應(yīng)該相互分開。

    3.正式上報PODC:主管醫(yī)師在明確潛在捐獻(xiàn)者符合相關(guān)條件,并且在家屬提出終止治療后,應(yīng)該把潛在器官捐獻(xiàn)者的相關(guān)情況上報PODC。PODC指派器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員組織捐獻(xiàn)工作,并通知OPO小組準(zhǔn)備器官獲取工作。

    (二)勸捐工作

    1.獲得知情同意:器官捐獻(xiàn)應(yīng)該成為高質(zhì)量的臨終醫(yī)療護(hù)理的一部分,因此應(yīng)該向所有可能適合捐獻(xiàn)的患者和(或)家屬提出捐獻(xiàn)的問題,詳細(xì)解釋DCD的意義和具體實施過程。在患者和(或)家屬同意進(jìn)行器官捐獻(xiàn)后,器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員應(yīng)該和捐獻(xiàn)者家屬深入討論DCD的所有相關(guān)問題,并簽署正式的知情同意書(注:本《指南》中所指家屬是指患者的配偶、成年子女、父母,或患者通過法律途徑正式授權(quán)的委托人),如果家屬中有一方反對器官捐獻(xiàn),即使?jié)撛诰璜I(xiàn)者生前有捐獻(xiàn)意愿,也不應(yīng)進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。

    如果家屬在決定撤除心肺支持治療之前自行提出器官捐獻(xiàn),或患者清醒時提出捐獻(xiàn)意愿,需要在醫(yī)療記錄上詳細(xì)記錄。在器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員與家屬簽署正式的知情同意書時,醫(yī)師應(yīng)在病志中詳細(xì)記錄與家屬的討論過程及知情同意結(jié)果。

    2.上報備案:將DCD材料上報醫(yī)院器官捐獻(xiàn)委員會/醫(yī)院器官移植倫理委員會備案。醫(yī)院器官捐獻(xiàn)委員會/醫(yī)院器官移植倫理委員會負(fù)責(zé)監(jiān)管器官捐獻(xiàn)過程,確定知情同意等法律程序是否完備。同時上報到省級人體器官捐獻(xiàn)辦公室(Provincial Organ Donation Office,PODO)。

    (三)供者管理

    在知情同意書簽署之后,應(yīng)為準(zhǔn)備組織器官捐獻(xiàn)開展供者的綜合評估及醫(yī)療干預(yù)。

    綜合評估應(yīng)包括整理收集捐獻(xiàn)者的相關(guān)臨床資料,包括患者的一般資料、詳細(xì)的個人史、既往史及實驗室檢查等。

    醫(yī)療干預(yù)的目的是保證捐獻(xiàn)器官的質(zhì)量,因此必須遵守知情同意和無害原則,即醫(yī)療干預(yù)只有在捐獻(xiàn)者(清醒狀態(tài))和(或)家屬知情同意的情況下才能進(jìn)行,同時醫(yī)師必須要為捐獻(xiàn)者的利益著想,并避免傷害捐獻(xiàn)者,不應(yīng)該限制或者減少能減輕捐獻(xiàn)者痛苦的措施,不應(yīng)該應(yīng)用加快捐獻(xiàn)者心臟死亡的措施。醫(yī)療干預(yù)應(yīng)盡量采用有明確證據(jù)證明有效的醫(yī)療干預(yù)措施,如無足夠證據(jù)證明其有效性,但無不合法的操作,并且得到家屬的知情同意,可以在主管醫(yī)師的慎重選擇下實行。必須詳細(xì)記錄應(yīng)用的所有干預(yù)措施。

    (四)終止治療、宣布死亡

    1.終止治療:切取器官或移植的團(tuán)隊不能參與終止治療過程。如果捐獻(xiàn)者家屬希望在撤除心肺支持治療的時候在場,應(yīng)該滿足其要求。死亡過程不能應(yīng)用加速患者死亡的藥物。

    應(yīng)準(zhǔn)確記錄撤除心肺支持治療的時間。在撤除心肺支持后,應(yīng)該連續(xù)記錄捐獻(xiàn)者的生命體征,包括心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度和尿量等,準(zhǔn)確記錄熱缺血時間(熱缺血時間是指終止治療至低溫灌注開始前的一段時間)。各器官耐受熱缺血的時間建議分別為:腎臟1 h,肝臟30 min,胰腺1 h,肺臟1 h。

    捐獻(xiàn)者在撤除心肺支持治療后,60 min內(nèi)心跳未停止者,應(yīng)終止器官捐獻(xiàn)。

    2.宣布死亡:心臟死亡的判定標(biāo)準(zhǔn),即呼吸和循環(huán)停止,反應(yīng)消失。由于DCD對于時間的限制,需要運用監(jiān)測或檢驗來快速而準(zhǔn)確地判斷循環(huán)的停止。在可能的情況下,可以應(yīng)用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測和多普勒超聲進(jìn)行確認(rèn)。判定死亡時,由于在循環(huán)停止后的幾分鐘里心電活動仍可能存在,不應(yīng)以心電監(jiān)測為準(zhǔn)。

    為確定循環(huán)停止的不可逆性或永久性,應(yīng)觀察一段時間再宣布死亡。觀察期至少為2 min,不能多于5 min。

    由主管醫(yī)師宣布死亡,詳細(xì)記錄死亡過程及死亡時間(移植醫(yī)師或OPO小組成員不能在場)。一旦宣布死亡,就不能采取恢復(fù)循環(huán)的措施。為了防止吸入和繼發(fā)的肺損傷,允許重新氣管插管。在宣布死亡后,可以進(jìn)行器官切取的有關(guān)活動。

    一旦宣布捐獻(xiàn)者死亡,家屬應(yīng)立即撤離,主管醫(yī)師及器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)對家屬進(jìn)行安慰關(guān)懷。

    (五)器官獲取

    1.器官切取:宣布患者死亡后,OPO小組方可介入,盡快開始切取手術(shù),以盡量縮短器官的熱缺血時間。切取前應(yīng)協(xié)調(diào)好切取的手術(shù)團(tuán)隊,聯(lián)系手術(shù)室的人員和麻醉師,做好切取術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)準(zhǔn)確記錄手術(shù)開始時間、插管灌洗時間、每個捐獻(xiàn)器官切取時間、手術(shù)結(jié)束時間。器官切取手術(shù)完成后,應(yīng)妥善處理捐獻(xiàn)者的遺體。

    2.器官保存與修復(fù):供器官切取后,一般采取單純低溫保存。如條件允許,建議對熱缺血時間較長的供者器官及擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的供者器官采取低溫機(jī)械灌注。

    3.器官評估:應(yīng)綜合供者/供者器官的特點,進(jìn)行評估,包括供者的年齡、身高、體重、死亡原因、重癥監(jiān)護(hù)時間及治療過程等,以及供者器官的質(zhì)量、熱缺血時間等。必要時可行病理檢查,如有條件,可結(jié)合機(jī)械灌注及微量透析技術(shù)進(jìn)行器官評估,以保證移植器官的質(zhì)量與受者的安全。

    (七)病例總結(jié)

    對已完成的DCD案例進(jìn)行病例總結(jié),整理相關(guān)文件,上報醫(yī)院器官捐獻(xiàn)委員會/醫(yī)院器官移植倫理委員會和PODC,備案管理。

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