腦死亡器官捐獻(xiàn)單中心經(jīng)驗(yàn)(附26例報(bào)告)

陳懷周 晏強(qiáng) 謝申平 李飛 郭駿軍 戴勇 董力 黃江燕 彭穎 眭維國(guó)

腦死亡器官捐獻(xiàn)是器官移植重要的器官來源，但由于我國(guó)腦死亡相關(guān)立法的缺失，新的器官捐獻(xiàn)體系尚處于低效的起步階段，而在國(guó)際上飽受爭(zhēng)議的舊的器官捐獻(xiàn)和利用體系正逐步弱化，嚴(yán)重制約了我國(guó)移植事業(yè)的發(fā)展。解放軍第181中心醫(yī)院全軍腎移植與透析治療中心開展腦死亡器官捐獻(xiàn)工作較早，故總結(jié)此文，以供同行借鑒。

1 臨床資料

回顧性分析2006年3月至2012年6月本中心腦死亡器官捐獻(xiàn)與移植案例臨床資料，共完成捐獻(xiàn)26例;男性19例，女性7例;年齡最大為58歲，最小12歲，平均年齡(36．3±11．9)歲;ICU平均住院時(shí)間(59．1 ±15．8)h，最長(zhǎng)98 h;死亡原因?yàn)槟X外傷17例，腦出血9例。

腦死亡診斷按照國(guó)內(nèi)最新腦死亡標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行［1］。(1)先決條件:昏迷原因明確(包括原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷);排除一切可逆性昏迷的原因。(2)臨床判定:深昏迷;腦干反射全部消失(包括瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、頭眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射);自主呼吸停止(靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸);以上3項(xiàng)需全部具備。(3)確認(rèn)試驗(yàn):腦電圖呈電靜息;經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注顯象;體感誘發(fā)電位P14以上波形消失;以上3項(xiàng)至少2項(xiàng)陽性。(4)腦死亡觀察時(shí)間:首次判定后，觀察12 h復(fù)查無變化，方可判定為腦死亡。

器官捐獻(xiàn)者必須滿足以下條件:(1)捐獻(xiàn)者身份明確;(2)年齡不超過65歲，無HIV感染，無惡性腫瘤病史;(3)無活動(dòng)性全身性感染;(4)捐獻(xiàn)前血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，氧合良好;(5)捐獻(xiàn)器官功能未出現(xiàn)嚴(yán)重受損;(6)捐獻(xiàn)者初步判定為腦死亡狀態(tài)至擬施行器官捐獻(xiàn)之間的時(shí)間以不大于4 d為佳，逾期易出現(xiàn)器官功能受損及腹腔感染。

存在以下情況者不考慮器官捐獻(xiàn):(1)死亡原因?yàn)橹卸净虿幻?(2)涉及刑事及第三方責(zé)任;(3)與醫(yī)院存在醫(yī)療糾紛。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)或紅十字會(huì)參與下，按照供者發(fā)現(xiàn)與選擇、勸捐工作、供者管理、終止治療后器官獲取與移植等步驟完成器官捐獻(xiàn)及移植工作。在進(jìn)行器官捐獻(xiàn)相關(guān)工作時(shí)，應(yīng)始終遵循自愿、無償、公平、公正和技術(shù)準(zhǔn)入等基本原則。

器官獲取按標(biāo)準(zhǔn)程序采用腹部多器官整體切取技術(shù)進(jìn)行［2-4］。共完成52例腎移植和8例肝移植。其中48例腎移植受者中男性34例，女性14例，平均年齡(46．1±13．4)歲;除2例受者術(shù)后移植腎功能未恢復(fù)正常外，10 d內(nèi)恢復(fù)正常的占81.8%(36/44);截至發(fā)稿，失訪5例，受者總存活率92.2%(40/43)，移植腎總存活率83.7%(36/43)。受者術(shù)后1周死亡1例，術(shù)后2個(gè)月死亡1例，死亡原因均為血管并發(fā)癥;術(shù)后6個(gè)月死亡1例，死亡原因?yàn)榉尾扛腥?。受?年和3年存活率分別為93．8%和89．4%，移植腎1年和3年存活率分別為89．6%和78．9%。腎移植術(shù)后有5例受者出現(xiàn)血管并發(fā)癥，發(fā)生吻合口破裂的3例受者(1例死亡)和吻合口動(dòng)脈瘤的1例受者(死亡)移植腎均予以摘除(1例切除標(biāo)本病原體培養(yǎng)顯示為白假絲酶母菌感染)，這4例受者對(duì)應(yīng)的供者ICU住院時(shí)間均大于96 h，供腎血管吻合方式均為髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合。

2 討論

1959年，Mollaret和Goulon報(bào)道了23例無自主呼吸的深昏迷患者［5］。這些患者被發(fā)現(xiàn)符合3年后哈佛醫(yī)學(xué)院提出的腦死亡概念［6］。目前腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無全球性共識(shí)，僅68%的國(guó)家和地區(qū)確立了標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容各異［7］。美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)定義為全腦所有功能的不可逆停止;而英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)則定義為完全的、不可逆的腦神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失，同時(shí)需要腦神經(jīng)系統(tǒng)臨床檢查的佐證［8-11］。

1971年，芬蘭通過一項(xiàng)法案，首次以國(guó)家法律的形式確立了腦死亡概念［12］。美國(guó)確立腦死亡診斷的法律基礎(chǔ)是《統(tǒng)一死亡判定法案》(Uniform Determination of Death Act，UDDA)［13］，其 50 個(gè)州均通過了相關(guān)立法。由于腦死亡器官捐獻(xiàn)是器官移植重要的器官來源，因此日本、伊朗等多個(gè)國(guó)家將腦死亡的定義寫入了移植相關(guān)法律。

目前，我國(guó)仍缺乏腦死亡相關(guān)立法。20世紀(jì)80年代，我國(guó)少數(shù)學(xué)者提出了腦死亡概念［14］。1999年5月，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科和倫理學(xué)等學(xué)者在內(nèi)的確立腦死亡標(biāo)準(zhǔn)特別委員會(huì)在武漢成立。2000年，衛(wèi)生部啟動(dòng)了一項(xiàng)旨在推動(dòng)腦死亡立法的學(xué)術(shù)計(jì)劃。經(jīng)過數(shù)次修改，2003年，《腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)草案(成人)》首次頒布，成為我國(guó)臨床上腦死亡診斷的暫行標(biāo)準(zhǔn)［15-16］。2011年2月，我國(guó)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會(huì)通過并公布了中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱中國(guó)標(biāo)準(zhǔn))，創(chuàng)造性地提出了更加符合中國(guó)國(guó)情的過渡時(shí)期腦－心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將紅十字會(huì)納入了中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)體系組織結(jié)構(gòu)，使器官捐獻(xiàn)更具有客觀性和公正性，增強(qiáng)了捐獻(xiàn)行為的道德感和神圣感。

盡管很多國(guó)人對(duì)器官捐獻(xiàn)表示關(guān)注，但同樣有很多人仍對(duì)宣布心臟仍在跳動(dòng)的患者臨床死亡難以接受。死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)從心肺死亡向腦死亡的轉(zhuǎn)變還需經(jīng)歷較長(zhǎng)的適應(yīng)過程。可通過媒體宣傳、舉行研討會(huì)、科普教育等各種形式，加強(qiáng)腦死亡和器官捐獻(xiàn)的公眾宣傳。在非移植專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)工作者中也需普及器官捐獻(xiàn)的倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)，使其理解并接受腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)和器官捐獻(xiàn)。有調(diào)查顯示74%的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此表示理解和接受，92%的受訪醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為腦死亡和器官捐獻(xiàn)需要專門立法，61%則認(rèn)為現(xiàn)在就需要進(jìn)行立法［17］。法律法規(guī)具有促進(jìn)變革的強(qiáng)制執(zhí)行力，腦死亡相關(guān)立法是不可或缺的重要步驟。值得一提的是我國(guó)《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)》將提交全國(guó)人民代表大會(huì)審議。

本中心開展腦死亡器官捐獻(xiàn)工作較早，已有5年多時(shí)間，共完成26例腦死亡器官捐獻(xiàn)，對(duì)此我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下:(1)建立與相關(guān)科室的長(zhǎng)效聯(lián)系機(jī)制至關(guān)重要，器官捐獻(xiàn)起始工作的成敗很大程度決定于捐獻(xiàn)者原發(fā)病治療所在科室及醫(yī)師;(2)從嚴(yán)掌握供者選擇的標(biāo)準(zhǔn)，腦死亡狀態(tài)持續(xù)時(shí)間大于4 d是發(fā)生血管并發(fā)癥的高危因素;(3)勸捐工作需要耐心細(xì)致的態(tài)度，專業(yè)知識(shí)、人文關(guān)懷和良好的溝通缺一不可;(4)腦死亡器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)的血管吻合方式建議采用髂內(nèi)動(dòng)脈－腎動(dòng)脈端端吻合方式，術(shù)后使用非三唑類抗真菌藥物進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療;(5)為減少術(shù)后促炎性因子對(duì)器官的損害，器官切取前可輸注烏司他丁等拮抗炎癥反應(yīng);(6)腦死亡器官捐獻(xiàn)工作是系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科協(xié)作，硬件設(shè)施也需隨之加強(qiáng)，如便攜式彩超、體外膜肺氧合等。

我們相信在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)行國(guó)內(nèi)臨床指南的基礎(chǔ)上可以開展腦死亡器官捐獻(xiàn)和移植，當(dāng)務(wù)之急是促進(jìn)立法，進(jìn)一步完善供者登記、器官分配、受者統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，以利于我國(guó)腦死亡器官捐獻(xiàn)相關(guān)工作穩(wěn)步開展。

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