全民醫(yī)療保障要從形式普惠走向公平

文｜楊子立

全民醫(yī)療保障要從形式普惠走向公平

文｜楊子立

近幾年，國家對(duì)教育、醫(yī)療等公共服務(wù)的投入不斷加大，但是由于歷史欠賬太多，仍未達(dá)到世界公認(rèn)的合理水平，常為人詬病的一個(gè)例子就是政府的教育支出長期低于4%的目標(biāo)，而政府的衛(wèi)生支出所占GDP比例更是長期徘徊在2%以下。

首先，衛(wèi)生總費(fèi)用中城鄉(xiāng)居民個(gè)人承擔(dān)比例較大，政府承擔(dān)比例太少。這種情況在2001年達(dá)到了頂峰，當(dāng)時(shí)個(gè)人承擔(dān)60%，政府承擔(dān)不到16%。2002年試點(diǎn)新農(nóng)合，政府開始為沒有任何醫(yī)療保障的農(nóng)民看病提供支持。此后隨著政府衛(wèi)生支出增加，到2010年個(gè)人衛(wèi)生支出所占比例降到了35%，而政府衛(wèi)生支出比例增加到了28%。

根據(jù)財(cái)政部數(shù)據(jù)，2011年，全國醫(yī)療衛(wèi)生支出6367億元，比上年增加1563億元，增長32.5%。雖然增長比例驚人，但是卻僅占47.16萬億GDP總額的1.35%，低于世界上絕大部分國家。發(fā)達(dá)國家的政府衛(wèi)生支出占GDP比例一般為6%～8%，發(fā)展中國家大部分是2%～6%。

其次，不同人群享受的政府醫(yī)保支持力度不一。目前我國針對(duì)不同人群，有三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)有雇傭關(guān)系的城鎮(zhèn)職工；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)沒有工作單位的城鎮(zhèn)居民；新型農(nóng)村合作醫(yī)療針對(duì)農(nóng)民和農(nóng)民工。此外，還有離休干部的公費(fèi)醫(yī)療。新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資以政府補(bǔ)貼為主，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以用人單位承擔(dān)為主。

公務(wù)員本來也是公費(fèi)醫(yī)療，但早在1998年國家就要求各地轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。到2012年初，全國31個(gè)省份中還有7個(gè)沒有完全取消公費(fèi)醫(yī)療。

政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出用于個(gè)人的部分包括：對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)貼、對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼以及對(duì)公務(wù)員的醫(yī)保支出，此外還有公費(fèi)醫(yī)療支出。

2011年參加新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民享受的政府醫(yī)保補(bǔ)貼是每年200元，富裕的地方會(huì)多一些。各地職工醫(yī)?；旧厦總€(gè)月都要交200元以上。如果是公務(wù)員，這部分參保費(fèi)大部分都由政府來出，如果是企業(yè)，則沒有政府補(bǔ)貼。2006年原衛(wèi)生部副部長殷大奎曾言，850萬黨政干部占用了80%的政府衛(wèi)生支出。這種情況在今天肯定不會(huì)這么嚴(yán)重了，但政府衛(wèi)生支出確實(shí)應(yīng)該更傾向于底層人群。

第三，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差別非常明顯。這首先表現(xiàn)在城鄉(xiāng)的人均衛(wèi)生費(fèi)用差距上。衛(wèi)生部網(wǎng)站給出的2009年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用是2176.6元，而農(nóng)村只有562元，前者是后者的3.87倍。城鄉(xiāng)差別的另一表現(xiàn)是農(nóng)民工沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的非常普遍。據(jù)研究，對(duì)于全國1.5億外出農(nóng)民工的醫(yī)療保障，2/3靠在老家參加新農(nóng)合，很少一部分參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，大約1/5沒有任何醫(yī)療保障。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差別較大的原因一方面是農(nóng)民參加的新農(nóng)合醫(yī)療保障水平很低，加上個(gè)人出資，一年人均籌資水平剛達(dá)到250元左右，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資水平是其10倍以上；另一方面，政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出除了補(bǔ)需方，也就是補(bǔ)貼患者外，大部分用于補(bǔ)供方，也就是補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都位于城市，這就加大了城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生投入差距。

參加新農(nóng)合的患者，如果住院治療，大概能報(bào)銷其醫(yī)藥費(fèi)用的50%～60%。而參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者，住院治療費(fèi)用能報(bào)銷70%以上。

2007年，中共十七大報(bào)告中提出，中國到2020年的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)是：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其實(shí)早在1986年，中國當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部長崔月犁就曾宣布，中國承諾實(shí)現(xiàn)1978年《阿拉木圖宣言》中所稱，到2000年人人享有衛(wèi)生保健。但2000年國人正處于看病貴看病難的頂峰。為了不至于新的目標(biāo)再次落空，政府在加大衛(wèi)生投入的同時(shí)，還要履行促進(jìn)全民醫(yī)療保障公平性的責(zé)任。

（作者系北京傳知行社會(huì)經(jīng)濟(jì)研究所研究員）

中國到2020年的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)是：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。為了達(dá)到目標(biāo)，政府在加大衛(wèi)生投入的同時(shí)，還要履行促進(jìn)全民醫(yī)療保障公平性的責(zé)任