缺血性中風(fēng)急性期證候客觀化的研究進(jìn)展*

劉國玲，鐘利群，都文淵，程 雪，王媛媛，李澎濤

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院北京 100700；2北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

缺血性中風(fēng)相當(dāng)于西醫(yī)的腦梗死、腦梗塞，是腦組織因血管阻塞及非外傷性腦局部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧致局部腦組織壞死，并引起相應(yīng)部位的神經(jīng)功能缺損的疾病，具有較高的發(fā)病率、病死率和致殘率，中風(fēng)后遺留的肢體功能障礙和認(rèn)知功能障礙，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。其急性期的診斷和治療能有效改善患者后期的生活質(zhì)量，因此，近年來有關(guān)缺血性中風(fēng)急性期的研究是中醫(yī)和西醫(yī)共同的關(guān)注點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)在中風(fēng)的診斷、治療方面做出了巨大的奉獻(xiàn)，然而，本病急性期證候復(fù)雜多變，傳統(tǒng)的診斷方法已經(jīng)不能滿足中醫(yī)現(xiàn)代化的要求，為了深入探討“證候”的實(shí)質(zhì)，越來越多的研究者開始重視缺血性中風(fēng)急性期證候與客觀化指標(biāo)間的關(guān)系，現(xiàn)綜述如下。

1 缺血性中風(fēng)急性期證候與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性研究

1.1 與細(xì)胞炎癥因子的相關(guān)性研究 高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）等是近年來在急性腦血管病領(lǐng)域研究較多的生物學(xué)指標(biāo)，研究表明它們?cè)谌毖灾酗L(fēng)的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中均起著重要的作用[1-3]，與缺血性中風(fēng)的證候變化有一定的相關(guān)性。馮桂貞等[4]將210例急性腦梗死患者按中醫(yī)辨證分型分為風(fēng)痰瘀阻證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣虛血瘀證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰火亢證、風(fēng)火上擾證和痰濕蒙神證7組，測定患者血清hsCRP水平并進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰火亢證、風(fēng)火上擾證的血清hsCRP水平較風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證及痰濕蒙神證顯著升高。程少冰等[5]的研究發(fā)現(xiàn)hsCRP與腦梗死急性期的痰證和血瘀證有一定的相關(guān)性。吳愛民等[6]以“毒損腦絡(luò)”立論，認(rèn)為血清hsCRP與中醫(yī)病因?qū)W說中的“毒”和血瘀的現(xiàn)代生物學(xué)意義有一定的聯(lián)系。倉志蘭等人[7]將30例急性腦梗塞患者分為火熱證組和非火熱證組，同時(shí)應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測量患者血清中IL-6、IL-1β和TNF-α的含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)火熱證組IL-6、IL-1β和TNF-α水平顯著高于非火熱證組，這表明IL-6、IL-1β和TNF-α升高水平可作為判定火熱證的微觀指標(biāo)。史雁等[8]的研究則表明中風(fēng)急性期FNF-α水平與痰證積分和痰證的程度呈正相關(guān)，和其他證候積分與程度無關(guān)。

1.2 與血脂水平相關(guān)性的研究 脂質(zhì)代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化與斑塊形成的重要因素，而動(dòng)脈硬化與斑塊是發(fā)生腦血管疾病的病理基礎(chǔ)。膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及載脂蛋白在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的過程中扮演著不同的角色，其中TC、TG是斑塊的重要組成部分，LDL和載脂蛋白B（ApoB）起著促進(jìn)斑塊形成的作用，HDL和ApoA1有不同程度保護(hù)血管內(nèi)膜的作用。有研究[9]發(fā)現(xiàn)血脂異常與中醫(yī)證候的形成有相關(guān)性，其中痰濁內(nèi)阻證、脾氣虛證、腎陰虛證、血瘀證和痰瘀互阻證是血脂異常常見的中醫(yī)證候；脾氣虛證極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）顯著升高；痰濁內(nèi)阻證TC含量顯著升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）則顯著降低。張麗等[10]的研究表明腦梗死急性期不同證候要素間各項(xiàng)血脂水平無明顯差異；風(fēng)證與氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）呈正相關(guān)，火熱證與TG水平呈負(fù)相關(guān)，陰虛陽亢證與TC呈正相關(guān)。李林森等[11-12]分別進(jìn)行了血脂變化與腦梗死急性期血瘀證、痰證的相關(guān)性的研究，結(jié)果表明，急性腦梗死血瘀證、痰證與血脂四項(xiàng)（包括TC、TG、LDL-C和HDL-C）間均沒有相關(guān)性。林心君等[13]將急性腦梗死辨證分為肝陽暴亢型、風(fēng)痰瘀阻型、痰熱腑實(shí)型、氣虛血瘀型和陰虛風(fēng)動(dòng)型，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，各證類組風(fēng)痰瘀阻型TC、TG、LDL和ApoB水平最高，ApoA1水平最低，其次是痰熱腑實(shí)型。

1.3 與凝血因子的相關(guān)性 凝血功能檢測內(nèi)容主要有血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），多是用來反應(yīng)有無凝血功能障礙，作為缺血性中風(fēng)急性期進(jìn)行溶栓、抗凝、抗血小板聚集等治療的參考。邱厚道等[14]通過對(duì)317例腦梗死急性期患者的回顧性調(diào)查表明，腦梗死急性期與“痰”有關(guān)的痰熱腑實(shí)證、痰濕蒙神證患者的FIB水平顯著高于氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證患者，與“火熱”有關(guān)的風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰火亢證及痰熱腑實(shí)證患者的TT值明顯小于風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證。因此，他們認(rèn)為，F(xiàn)IB可能與腦梗死急性期的痰證和實(shí)證有關(guān)，TT水平則可能與火熱證有關(guān)。丁舟[15]對(duì)400例急性腦梗死辨證屬風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)型，肝陽上亢、風(fēng)火上擾型，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾型，氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)型，痰熱內(nèi)閉型和痰濕蒙塞型患者的凝血3項(xiàng)（包括TT、APTT、FIB）進(jìn)行測定，并與60例正常人進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死組TT、APTT、FIB與正常組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)型及氣虛血瘀型腦梗死組FIB與肝陽上亢、風(fēng)火上擾型組，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾型組，陰虛風(fēng)動(dòng)型組、痰熱內(nèi)閉組和痰濕蒙塞型組比較，有升高趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此認(rèn)為中風(fēng)病臨床證型與凝血指標(biāo)變化相關(guān)性不明顯。而陶冶等[16]對(duì)148例急性腦梗死患者進(jìn)行證候評(píng)分，并檢測PT、APTT、FIB含量，運(yùn)用等級(jí)相關(guān)分析方法研究證候要素分值與凝血因子的相關(guān)性，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，氣虛組PT值低于血瘀組、風(fēng)組；風(fēng)、火證候要素分值與FIB值具有負(fù)相關(guān)性，痰、氣虛證候要素分值與PT值具有負(fù)相關(guān)性。也就是說，風(fēng)、火證候要素評(píng)分分值越高，F(xiàn)IB含量相對(duì)降低，血液可能呈相對(duì)低凝狀態(tài)；痰、氣虛證候要素評(píng)分分值越高，PT相對(duì)縮短，血液可能呈相對(duì)高凝狀態(tài)。

1.4 其他 缺血性中風(fēng)的發(fā)病過程十分的復(fù)雜，因此，急性期證候的形成可能受到各種因素的影響。除了上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)外，還有人對(duì)缺血性中風(fēng)急性期證候與血糖、同型半胱氨酸、血尿酸水平、血漿內(nèi)皮素、基質(zhì)金屬蛋白酶-9等指標(biāo)進(jìn)行了相關(guān)性研究，也取得了一定的成果。如馮桂貞等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死患者血清同型半胱氨酸（Hcy）水平明顯高于其他證型；劉璐等[17]的研究則提示熱休克蛋白70（HSP70）、細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）及基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）可能是缺血性中風(fēng)急性期血瘀證的微觀指標(biāo)。

2 缺血性中風(fēng)急性期證候與影像學(xué)檢查結(jié)果的相關(guān)性

頭顱CT和MRI對(duì)缺血性中風(fēng)的檢出率極高，能直觀的反應(yīng)病變的部位、范圍、大小等情況，對(duì)急性期患者的診斷和治療發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用。早在20世紀(jì)90年代，就有人提出中風(fēng)證候和頭顱CT定性、定位之間是否存在相關(guān)性，引起許多研究者的關(guān)注。有研究[18]表明，腦梗死急性期證候和病灶的數(shù)目有關(guān)，多發(fā)病灶較單發(fā)病灶更容易中臟腑，單發(fā)灶中大片灶病變者也易中臟腑。還有研究發(fā)現(xiàn)，證候不僅與梗死灶的數(shù)目有關(guān)，還和梗死面積、部位有關(guān)，如袁盈等[19]將缺血性中風(fēng)急性期的證候分為虛、實(shí)兩類，觀察它們與前、后循環(huán)梗死間是否存在關(guān)聯(lián)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前循環(huán)梗死以虛證為主，后循環(huán)梗死則以實(shí)證為主。王瑞明[20]對(duì)梗死部位做了更為詳細(xì)的劃分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰虛證和氣虛證、氣虛證和火熱證在腦干的梗死數(shù)目上有顯著性差異；氣虛證和痰濕證在左、右基底節(jié)區(qū)的梗死數(shù)目和梗死面積上有顯著性差異；火熱證和痰濕證在左基底節(jié)區(qū)的梗死面積上有顯著性差異；陰虛證和氣虛證、陰虛證和火熱證及陰虛證和痰濕證在額葉的梗死面積上有顯著性差異；陰虛證和氣虛證、氣虛證和火熱證對(duì)腦干的梗死面積有顯著性差異；氣虛證在左、右基底節(jié)區(qū)和腦干的梗死陽性率較高。

3 缺血性中風(fēng)急性期證候與超聲檢查結(jié)果的相關(guān)性

經(jīng)顱多普勒（TCD）是檢查腦血流動(dòng)力學(xué)的一種重要手段，不少研究者認(rèn)為TCD所顯示的血流動(dòng)力學(xué)的變化和中醫(yī)證候間可能存在相關(guān)性，如盧愛麗等[21]的研究就發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)急性期風(fēng)證、火熱證積分越高，顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度越快，痰證、氣虛證積分越高，血流速度越慢。但是，缺血性中風(fēng)最常見的病因不在顱內(nèi)而在顱外段頸動(dòng)脈是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的觀點(diǎn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成是缺血性中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素之一，也是反映全身血管水平的“窗口”，近些年來，關(guān)于中風(fēng)急性期證候與頸動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系的研究取得了不少的成果。田金洲等[22]運(yùn)用《中風(fēng)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)117例急性腦梗死的患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分分為血瘀證組和非血瘀證組，并收集頸動(dòng)脈超聲檢查的資料，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出結(jié)論：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與血瘀證呈正相關(guān)性，與氣虛證呈負(fù)相關(guān)性，而與風(fēng)證、火熱證、痰證、陰虛陽亢證無相關(guān)性。李林森等[23]以頸動(dòng)脈內(nèi)徑為切入點(diǎn)，探討中醫(yī)證候要素評(píng)分與雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑和頸外動(dòng)脈內(nèi)徑間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血瘀證與頸動(dòng)脈內(nèi)徑呈正相關(guān)的關(guān)系。楊立新等[24]研究腦梗死患者Crouse積分和頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度與證候間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰瘀阻型的腦梗死患者Crouse積分和頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度明顯較風(fēng)陽上擾證、氣虛血瘀證和陰虛風(fēng)動(dòng)證要高。

4 結(jié)語

中醫(yī)證候客觀化有利于拓寬中醫(yī)四診的視野，為中風(fēng)證候的診斷提供客觀度量，為指導(dǎo)臨床辨證用藥和中藥臨床評(píng)價(jià)結(jié)果獲得國際認(rèn)證具有重要意義。綜上雖然可見缺血性中風(fēng)急性期的證候與客觀化檢查結(jié)果間的關(guān)聯(lián)性研究工作已經(jīng)取得了較多的成果，但是，我們也可以發(fā)現(xiàn)目前的研究尚存在許多的不足之處：中風(fēng)證候分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，界定標(biāo)準(zhǔn)不明確，可比性和重復(fù)性差，如：程少冰和衛(wèi)蓉的研究都認(rèn)為缺血性中風(fēng)急性期血瘀證和血清高敏C反應(yīng)蛋白有相關(guān)性，而李林森[11]卻恰恰得出相反的結(jié)論，認(rèn)為兩者間無明顯相關(guān)性；缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的大樣本研究，樣本量過少，而中醫(yī)證候分型較多，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果缺乏說服力。由此可見，統(tǒng)一缺血性中風(fēng)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)是促進(jìn)中風(fēng)證候客觀化研究規(guī)范化的首要任務(wù)，然后開展大樣本、多中心、多層次、高水平的研究，以更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高中風(fēng)急性期的治療效果，也為進(jìn)行更高水平的循證醫(yī)學(xué)研究打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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