中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證候臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展*

趙婷秀，高 杉，李 琳，劉素香，于春泉，李先濤

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

1 概述

“中風(fēng)病”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管疾病，主要指缺血性和出血性腦卒中。據(jù)流行病學(xué)研究顯示缺血性腦卒中約占全部腦卒中發(fā)病率的60～80%[1]，其病理表現(xiàn)主要是由于腦局部動脈血流灌注減少或突然完全中斷，造成一定范圍內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞、纖維、膠質(zhì)以及血管等組織結(jié)構(gòu)連續(xù)崩解破壞，出現(xiàn)一系列生化代謝失常、組織結(jié)構(gòu)改變、生理功能喪失的病理過程。中醫(yī)藥治療中風(fēng)病歷史悠久，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，中醫(yī)藥治療中風(fēng)病的機(jī)制得到了更多闡明，治療效果不斷提高[2]。

2 痰熱腑實(shí)證是中風(fēng)病急性期的主要證候之一

中風(fēng)病病因病機(jī)主要表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛等方面。中風(fēng)病急性發(fā)作主要因風(fēng)邪所致氣血逆亂而誘發(fā)，一旦患者腦脈痹阻或血溢腦脈之外以后，風(fēng)邪之象漸減，痰瘀火熱之象漸顯，痰熱阻滯，火熱內(nèi)熾，消耗津液，胃腸燥結(jié)，腑氣不通就成為此時病機(jī)的主要矛盾。腑實(shí)證可見于胃、大腸、小腸、膀胱、三焦、膽六腑。朱丹溪《丹溪心法》曰：“多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也。”辨證時以痰、熱為中心。痰熱留于體內(nèi)，久而不去，致三焦不利，氣機(jī)不暢；氣機(jī)升降出入失常，積滯內(nèi)結(jié)，腑氣不通為之實(shí)，形成痰熱腑實(shí)證候。痰熱腑實(shí)證有別于傳統(tǒng)中風(fēng)證候類型，在臨床中已經(jīng)成為中風(fēng)病的基本證候[3]，研究揭示中風(fēng)病急性期40～50%的患者出現(xiàn)痰熱腑實(shí)證候[4，5]，基本癥狀特征為便干便秘、苔黃膩、脈弦滑[6]。痰熱腑實(shí)證是中風(fēng)病急性期的一個重要病理階段，是影響中風(fēng)病的病情輕重淺深和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素。

3 “化痰通腑法”是中風(fēng)病急性期治療大法之一

運(yùn)用“化痰通腑法”治療中風(fēng)病急癥，是王永炎院士團(tuán)隊(duì)總結(jié)并形成的中風(fēng)病綜合診療方案中的重大貢獻(xiàn)[7]。遵循“臟病以腑為出路”的原則，中風(fēng)病急性期如果及時運(yùn)用通腑法，使腑氣通暢，氣血得以敷布，通痹達(dá)絡(luò)，從而促進(jìn)半身不遂等癥狀的好轉(zhuǎn)，同時促使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除，給邪以出路，濁邪不得上擾心神，阻斷氣血逆亂，疾病才有轉(zhuǎn)機(jī)?；低ǜ軙忱麡袡C(jī)，疏導(dǎo)蘊(yùn)結(jié)之熱毒、痰濁，為內(nèi)生之毒的消除打開了門戶[8]。

在化痰通腑法治療中風(fēng)病急性期的指導(dǎo)下，臨床諸多學(xué)者進(jìn)行檢索和驗(yàn)證。如王新志教授[9]通過多次研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病的發(fā)病在顱內(nèi)，治理在胃腸，降低腹壓有助于降低顱內(nèi)壓。痰熱腑實(shí)證中風(fēng)病患者在半身不遂同時，常伴氣粗痰盛、大便干結(jié)和腹脹等癥狀，患者多因腦水腫、顱內(nèi)壓增高而死亡?；低ǜɡ猛ɡ锕ハ?，釜底抽薪，上病下治的原理，通過排便降低腹壓，使腑氣通暢，氣血轉(zhuǎn)引而下，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)大便中的有害物質(zhì)排出，達(dá)到通腑泄熱，護(hù)腦排毒、醒腦開竅的目的。劉淑霞等人[10]運(yùn)用黃竹清腦顆粒聯(lián)合西藥治療中風(fēng)病，通過健脾燥濕化痰使患者的脾胃健運(yùn)，水谷運(yùn)化正常，祛除濕邪，消已生之痰。通過清熱通便使積滯、郁熱隨大便排出；通過養(yǎng)血活血使?fàn)I血暢通、祛瘀血，痰消瘀祛熱清，腑實(shí)癥不會出現(xiàn)。三焦氣機(jī)通暢，脾胃運(yùn)化正常，氣血化源充足，五臟六腑充分濡養(yǎng)，臟腑功能正常發(fā)揮，從而達(dá)到預(yù)防痰熱腑實(shí)證的作用。李長聰?shù)热薣11]應(yīng)用化痰通腑法治療中風(fēng)病，證實(shí)通過清除阻于胃腸的痰熱積滯，使?jié)嵝安簧蠑_心神，阻斷氣血逆亂；使腑氣通暢，氣血得以敷布，通痹活絡(luò)，促進(jìn)疾病向愈發(fā)展；急下存陰，以防毒熱傷陰而呈陰竭于內(nèi)，陽脫于外之勢。痰熱去則陰液存，濁毒清則神自明。

4 中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證候機(jī)制研究

4.1 細(xì)胞內(nèi)鈣超載 生理狀態(tài)下，鈣離子作為細(xì)胞內(nèi)信使，參與了所有外來信號調(diào)控細(xì)胞功能的信號傳導(dǎo)功能，也是細(xì)胞內(nèi)代謝活力的重要因素。細(xì)胞的正常功能有賴于細(xì)胞內(nèi)、外鈣離子濃度維持在一定的比例，當(dāng)腦細(xì)胞缺血時，大量鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致鈣離子超載，引起并加重腦缺血損傷。鈣超載是諸多原因引起的細(xì)胞損害的“最后共同通路”，而許多減輕缺血性腦損傷的治療策略都直接或間接地以胞內(nèi)鈣超載為主要作用目標(biāo)。

張茹等人研究提示葛根素可能是通過減輕鈣超載從而挽救半暗帶，小腦梗死體積，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用的[12]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明丹酚酸B對缺糖缺氧損傷的原代培養(yǎng)皮質(zhì)神經(jīng)元起到保護(hù)作用，是通過抑制神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，穩(wěn)定線粒體膜電位以及降低細(xì)胞凋亡率實(shí)現(xiàn)的[13]。黃連解毒湯有效部位對低糖低氧處理所致神經(jīng)細(xì)胞鈣超載有明顯的抑制作用。從而減輕腦缺血造成的損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用[14]。中風(fēng)星蔞通腑膠囊對大鼠急性腦缺血/再灌注引起的腦組織水腫和神經(jīng)細(xì)胞等病變，有明顯的改善作用，其作用機(jī)制可能是降低缺血/再灌注后腦組織鈣離子的含量，減輕鈣離子的細(xì)胞毒作用[8]。如何減輕鈣超載，中和過多的鈣離子內(nèi)流是改善腦缺血關(guān)鍵的問題。

4.2 炎癥反應(yīng) “痰瘀”反映了機(jī)體代謝廢物的蓄積、動脈硬化、血栓形成等疾病本質(zhì)，同時也可以和炎癥分子的聚集、表達(dá)，神經(jīng)毒性及損傷相對應(yīng)[2]。王永炎院士提出了“毒損腦絡(luò)”的理論，認(rèn)為“毒”涵蓋了熱火痰瘀所對應(yīng)的“炎癥反應(yīng)”[15]。

中性粒細(xì)胞的黏附和聚積在腦缺血再灌注損傷中起著重要的作用。白細(xì)胞與腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附是其發(fā)揮病理效應(yīng)的前提條件。正常情況下，中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子的親和力較弱。腦缺血時，血管內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞（主要是中性粒細(xì)胞）被病變組織產(chǎn)生的大量炎性介質(zhì)激活，內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞表面的粘附分子數(shù)量及功能均顯著上調(diào)，細(xì)胞的黏附性加強(qiáng)，同時缺血區(qū)的灌注壓力明顯下降，導(dǎo)致白細(xì)胞更容易牢固地黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，引起機(jī)械性堵塞微循環(huán)通路；同時，激活的白細(xì)胞釋放大量的毒性氧自由基和蛋白水解酶，增加血管壁通透性，造成組織水腫和損傷。進(jìn)入組織中的白細(xì)胞繼續(xù)釋放上述毒性物質(zhì)，破壞幸存的正常神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)一步加重神經(jīng)組織的損傷。白細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，還可以吸引血管中更多的白細(xì)胞進(jìn)入組織，造成惡性循環(huán)，組織嚴(yán)重破壞。急性腦梗死患者的臨床預(yù)后與腦缺血區(qū)的白細(xì)胞數(shù)量有關(guān)，白細(xì)胞數(shù)量多者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，消除動物體內(nèi)白細(xì)胞能夠減輕缺血性腦損傷[16]。

中性粒細(xì)胞的存活時間延長也是缺血再灌注期間急性炎癥損傷患者的重要的特征之一。白細(xì)胞的數(shù)量與中風(fēng)病的發(fā)生率之間有很好的相關(guān)性。凋亡的中性粒細(xì)胞細(xì)胞膜完整，被巨噬細(xì)胞吞噬后，不釋放其毒性細(xì)胞內(nèi)容物，白細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的能力大大減弱[17]，這就減少了炎細(xì)胞向炎癥病灶的聚集，使炎癥病灶局限化，減輕組織細(xì)胞的進(jìn)一步損傷。誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡是機(jī)體清除具有潛在損害活性的中性粒細(xì)胞有效的調(diào)節(jié)機(jī)制[18]。

胡躍強(qiáng)等人[19]在對中風(fēng)病患者血清中性粒細(xì)胞凋亡率的研究中發(fā)現(xiàn)，患者72 h內(nèi)血清中性粒細(xì)胞的凋亡率顯著低于健康對照組；組間72 h內(nèi)與第7天比，第7天和第14天比的組內(nèi)比較，中性粒細(xì)胞的凋亡率呈進(jìn)行性降低趨勢。結(jié)果提示急性中風(fēng)病患者的中性粒細(xì)胞凋亡受到抑制。中性粒細(xì)胞參與了中風(fēng)急性期的病理生理過程，循環(huán)血液中的白細(xì)胞（特別是中性粒細(xì)胞）數(shù)量增加并向梗死區(qū)浸潤，易黏附在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成微血管栓子。激活的中性粒細(xì)胞釋放大量氧自由基和炎癥介質(zhì)，有細(xì)胞毒性，進(jìn)一步引起神經(jīng)元的損傷。中性粒細(xì)胞凋亡率可以作為中風(fēng)病患者輕重緩急、辨證分型和預(yù)后判斷的參考指標(biāo)之一，提示我們可以通過誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的凋亡，減少中性粒細(xì)胞的浸潤，進(jìn)而減輕中風(fēng)病的進(jìn)展。

4.3 血漿膽囊收縮素（CCK）的水平變化 CCK是一種典型的腦腸肽，它是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量最高的神經(jīng)遞質(zhì)之一，廣泛存在于人和動物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道內(nèi)。中風(fēng)病急性期痰熱腑實(shí)證的形成與腦腸肽等多種因素關(guān)系密切[20]，研究發(fā)現(xiàn)，化痰通腑法治療中風(fēng)病急性期可以改善腦腸肽對胃腸道的調(diào)節(jié)功能，促使血管活性肽、P物質(zhì)、胃動素等物質(zhì)的釋放量增加，促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動，有助于清除氨類、吲哚等腸道有害物質(zhì)。腦血管病的患者血漿CCK濃度在急性期顯著升高，在恢復(fù)期則有所下降，仍高于正常水平[21]。

劉紅敏等人[22]用膠原酶腦內(nèi)注射配合大鼠自體糞便灌胃的方法復(fù)制模型，放免法檢測中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證動物模型大鼠血漿CCK水平，模型組大鼠的腦組織內(nèi)含水量和血漿CCK水平明顯高于單純腦出血模型組（P＜0.01），以通腑化痰法治療該模型大鼠，結(jié)果腦組織含水量和血漿CCK水平明顯低于痰熱腑實(shí)證模型組和單純腦出血模型組（P＜0.01)，膠原酶腦內(nèi)注射配合大鼠自體糞便灌胃的方法復(fù)制的中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證大鼠模型血漿CCK水平明顯高于單純腦出血模型組，治療后血漿CCK水平明顯降低，實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步提示急性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證的形成與血漿CCK水平呈正相關(guān)。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)發(fā)病后，患者的胃腸蠕動減慢，腸內(nèi)容物積留過久，體內(nèi)毒素蓄積，同時又經(jīng)過脫水、降顱壓等治療，腸液分泌減少，腸內(nèi)容物水分吸收增加，導(dǎo)致大便秘結(jié)，進(jìn)一步加重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，這與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識相一致[23-25]。

化痰通腑法治療中風(fēng)病的急性期，通過改善中風(fēng)病患者的新陳代謝，增加胃腸道蠕動，排除體內(nèi)毒素，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，保護(hù)腦組織，使患者較安全地度過急性期，降低患者的病死率和致殘率，為患者的及時康復(fù)爭取有效時間具有重要意義。

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